2021年以來，甘肅省醫(yī)療保障系統(tǒng)按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一安排部署，深入開展打擊欺詐騙取醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理，持續(xù)加大打擊力度，依法依規(guī)從嚴(yán)從重查處了一批欺詐騙保案件，有效震懾了醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為。為貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，加大典型案例曝光力度，促進(jìn)案件查辦規(guī)范化、案件曝光常態(tài)化、警示教育經(jīng)常化，現(xiàn)將查處的13起醫(yī)保違法違規(guī)案件予以向社會曝光。
案例1：蘭州市西固區(qū)濟(jì)生堂中醫(yī)綜合診所套取醫(yī)?；鸢?/div>
經(jīng)查：蘭州市西固區(qū)濟(jì)生堂中醫(yī)綜合診所存在刷卡套現(xiàn)嚴(yán)重違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額1.53萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《蘭州市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)基金1.53萬元，并解除與西固區(qū)濟(jì)生堂中醫(yī)綜合診所醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
案例2：張掖復(fù)興風(fēng)濕病頸腰椎病醫(yī)院違規(guī)收費(fèi)騙取醫(yī)保基金案
經(jīng)查：張掖復(fù)興風(fēng)濕病頸腰椎病醫(yī)院通過虛計耗材、重復(fù)收費(fèi)、套項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)行為騙取醫(yī)?；穑豺_取醫(yī)?；?.60萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》相關(guān)規(guī)定，責(zé)令張掖復(fù)興風(fēng)濕病頸腰椎病醫(yī)院退回違規(guī)基金2.60萬元，同時處兩倍罰款5.19萬元，合計7.79萬元。
案例3：天水市張家川縣龍山百信醫(yī)院有限公司違規(guī)套取醫(yī)保基金案
經(jīng)查：天水市張家川縣龍山百信醫(yī)院有限公司存在虛記收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)、誘導(dǎo)住院、超限制用藥等嚴(yán)重違規(guī)行為。涉及違規(guī)金額共計約136.57萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《天水市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)基金136.57萬元，解除該院醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消該院醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
案例4：臨夏州臨夏市鴻康藥店違規(guī)刷取醫(yī)?；鸢?/div>
經(jīng)查：臨夏州臨夏市鴻康藥店存在違規(guī)銷售化妝品、生活用品，無藥品進(jìn)銷存系統(tǒng)記錄等違規(guī)行為，且在醫(yī)保部門限期責(zé)令整改期間該藥店未按《責(zé)令整改通知書》要求對存在的問題進(jìn)行整改。醫(yī)保部門依據(jù)《臨夏州基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，解除與臨夏州臨夏市鴻康藥店的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
案例5：金昌市紫荊醫(yī)院有限公司違規(guī)套取醫(yī)療保障基金案
經(jīng)查：金昌市紫荊醫(yī)院有限公司存在過度檢查、低標(biāo)準(zhǔn)住院等違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額共計約0.53萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)基金0.53萬元，并處行政罰款0.53萬元，合計1.06萬元。
案例6：嘉峪關(guān)市順達(dá)醫(yī)藥店違規(guī)刷卡案
經(jīng)查：嘉峪關(guān)市順達(dá)醫(yī)藥店法人于2020年9月15日將嘉峪關(guān)市順達(dá)醫(yī)藥店轉(zhuǎn)讓并更名為嘉峪關(guān)市惠澤藥店二分店開始經(jīng)營，未按規(guī)定向醫(yī)保部門變更備案，刷卡小票仍為嘉峪關(guān)市順達(dá)醫(yī)藥店。醫(yī)保部門依據(jù)《嘉峪關(guān)市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店服務(wù)協(xié)議2020年》相關(guān)規(guī)定，解除嘉峪關(guān)市順達(dá)醫(yī)藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并予以公告。
案例7：甘南州卓尼縣洮硯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院違規(guī)套取醫(yī)療保障基金案
經(jīng)查：甘南州卓尼縣洮硯鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院存在超醫(yī)保支付限定范圍用藥、不合理診療、串換項(xiàng)目收費(fèi)等違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額共計約8.45萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)基金8.45萬元，并處行政罰款8.45萬元，合計16.9萬元。
案例8：武威市涼州區(qū)大柳鎮(zhèn)王城村衛(wèi)生室違規(guī)套取醫(yī)?；鸢?/div>
經(jīng)查：武威市涼州區(qū)大柳鎮(zhèn)王城村衛(wèi)生室在門診報銷中存在不開具處方、未按政策規(guī)定結(jié)算醫(yī)保資金等違規(guī)行為，涉及違規(guī)金額共計約0.56萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《武威市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)基金0.56萬元，暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1個月，限期整改。
案例9：甘肅省定西市臨洮縣居民張某某欺詐騙保案
經(jīng)查：甘肅省定西市臨洮縣居民張某某受傷存在第三方責(zé)任，不屬于基本醫(yī)保報銷范疇，張某某通過編造受傷經(jīng)過、提供虛假外傷（意外）原因調(diào)查表，共騙取醫(yī)?；?.38萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)基金共計1.38萬元。鑒于張某某行為已涉嫌違法，移交司法部門進(jìn)一步調(diào)查處理。
案例10：甘肅省酒泉市金塔縣居民馬某某欺詐騙保案
經(jīng)查：甘肅省酒泉市金塔縣居民馬某某打工期間受傷存在第三方責(zé)任，馬某某在受傷住院和醫(yī)保結(jié)算期間隱瞞受傷原因和人民法院判決結(jié)果，提供虛假信息，騙取城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷6.75萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國刑法》相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)基金共計6.75萬元。鑒于馬某某行為已涉嫌違法，移交司法部門進(jìn)一步調(diào)查處理。
案例11：甘肅省慶陽市合水縣居民郭某某欺詐騙保案
經(jīng)查：甘肅省慶陽市合水縣居民郭某某因交通事故受傷入院治療，在獲得該事故責(zé)任方支付的交通事故賠償款后，以非法占有醫(yī)保資金為目的，通過故意編造隱瞞事實(shí)，虛假填報《合水縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保患者外傷核查表》，騙取醫(yī)保資金1.75萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國刑法》相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)基金共計1.75萬元。鑒于郭某某行為已涉嫌違法，移交司法部門進(jìn)一步調(diào)查處理。
案例12：甘肅省平?jīng)鍪袥艽h居民李某某欺詐騙保案
經(jīng)查：甘肅省平?jīng)鍪袥艽h居民李某某受傷存在第三方責(zé)任，不屬于基本醫(yī)保報銷范疇，李某某通過編造受傷經(jīng)過、提供虛假外傷（意外）原因調(diào)查表，共騙取醫(yī)保基金1.22萬元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國刑法》相關(guān)規(guī)定，追回違規(guī)基金共計1.22萬元。鑒于李某某行為已涉嫌違法，移交司法部門進(jìn)一步調(diào)查處理。
案例13：隴南市成縣居民趙某某冒名頂替住院案
經(jīng)查：隴南市成縣居民趙某某冒名其同胞姐姐建檔立卡戶身份住院，提高報銷比例，騙取醫(yī)保基金865.69元。醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》相關(guān)規(guī)定，追回騙取的醫(yī)?；?65.69元，并處3倍行政罰款2597.07元，合計3462.76元。
來源：甘肅省醫(yī)療保障局
(責(zé)任編輯：張云文)
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