縣級醫(yī)院“吃不下”,一床難求，群眾意見大；鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院“吃不飽”,資源浪費，醫(yī)務人員不滿意，怎么改變這種情況？近日召開的全國縣級公立醫(yī)院綜合改革示范工作現(xiàn)場會上，來自安徽天長、福建尤溪、江蘇啟東、青?；ブ?個示范縣（市）的改革經驗，讓人看到了基層醫(yī)療通過優(yōu)化結構提升服務能力的現(xiàn)實途徑。

    縣級公立醫(yī)院，被視作農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網的龍頭，能否將大部分病人留在縣里，很大程度上體現(xiàn)了一個地方的醫(yī)療水平和服務能力。然而，熟悉基層醫(yī)療的人都知道，過去縣域內無序就醫(yī)的問題一直比較突出，縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構各自為政、爭奪病人并不少見。

    解決基層醫(yī)療的這種結構性矛盾，首先要對醫(yī)療機構主體，區(qū)域信息平臺，人、財、物等醫(yī)療服務資源進行有效整合，從根本上改變基層各級醫(yī)療機構視對方為“競爭對手”的局面。否則，一切改革都將無從談起。從這個角度來看，無論是天長以縣域醫(yī)療服務共同體為載體，構建整合型醫(yī)療服務體系，還是啟東組建醫(yī)療集團，完善縣（市）鎮(zhèn)村一體化管理體系，讓大小醫(yī)院成為“一家人”,促上下聯(lián)動變成“一條心”,無疑是推進基層醫(yī)改十分重要的基礎保障。

    理順醫(yī)療機構分工合作這個大的脈絡，才能安放好醫(yī)院、醫(yī)生和群眾各自的利益。自2012年啟動改革試點以來，相關地區(qū)已經探索了一些配套改革，比如全面取消藥品加成，加快補償機制、人事薪酬制度、醫(yī)保支付制度等改革。這些改革多管齊下，不僅為老百姓帶來諸多醫(yī)改紅利，也為醫(yī)務工作者創(chuàng)造了更好的執(zhí)業(yè)環(huán)境。一份有關2015年公立醫(yī)院改革的報告顯示，接受復評的縣（市）公立醫(yī)院藥占比下降6.2個百分點，醫(yī)務性收入提高3.3個百分點。一降一升，體現(xiàn)的不僅是醫(yī)院總收入向合理比例的回歸，更是基層醫(yī)改對各相關主體利益關切的精準把握。

    當前，縣級公立醫(yī)院綜合改革的頂層設計已基本完成，但還面臨著不少尚待突破的難點。比如，如何處理、協(xié)調醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體內部的利益關系，以及龍頭單位和政府職能部門間的責任分配？改善村醫(yī)隊伍青黃不接、信息化建設未實現(xiàn)完全互聯(lián)互通的現(xiàn)狀，又該從何著手？如何改變“倒三角”關系，實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源的有序下沉？有人說，哪里“三醫(yī)”聯(lián)動得好，哪里醫(yī)改成效就好。解決這些問題，還是需要理清改革的脈絡，提高醫(yī)改的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性，以全局視角部署后續(xù)的改革方案，不斷擴大醫(yī)改的受益面。

    醫(yī)改涉及面廣，復雜程度高，是一項系統(tǒng)工程。在改革中理清脈絡的過程，無疑也是調整利益的過程。從各地反映的情況來看，“揀軟柿子捏”、違背醫(yī)改精神搞小動作、甚至直接抵制醫(yī)改的情況依然存在。上面推一推，下面象征性地挪一挪，這種惰性也亟待克服。因此，要想充分發(fā)揮改革的疊加效應，還必須進一步厘清改革責任，防止部分人出于私利不想為、不敢為、慢作為，影響基層醫(yī)療改革的成效。

    基層醫(yī)療收益小，服務面卻很大，解決好他們的出路，是醫(yī)療改革的重要任務。只有堅持以人民健康為中心，打好控成本、降費用、保質量、提效益的組合拳，形成“首診在基層、大病在縣內、康復治療回基層”的格局，才能以科學合理的就醫(yī)秩序緩解群眾看病難、看病貴的問題。