市民現(xiàn)場辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)。（資料圖）

　　

　　近日，“職工醫(yī)保門診共濟(jì)”成為熱詞。為什么要實(shí)施門診共濟(jì)？“共濟(jì)”后對職工報銷有什么影響？個人賬戶有怎樣的變化？自己的醫(yī)保如何“共濟(jì)”給家人……針對群眾關(guān)心的熱點(diǎn)問題，特邀請甘肅省醫(yī)療保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行解讀。

　　

　　問：為什么要實(shí)施門診共濟(jì)保障改革？主要想解決什么問題？

　　

　　答：實(shí)施門診共濟(jì)保障改革的目的，主要是將普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷范圍，提高參保職工門診就醫(yī)整體保障水平。

　　

　　自2001年我省全面建立職工基本醫(yī)療保險制度以來，一直實(shí)行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障模式。其中，統(tǒng)籌基金為全體參保職工共享共濟(jì)，主要用于保障住院和門診大病，個人賬戶由個人支配使用，主要用于解決門診小病和藥品支出，個人賬戶超支不補(bǔ)、結(jié)余歸己。但是長期以來，個人賬戶資金大量沉淀，造成“有病不夠用、沒病用不了”的情況發(fā)生，部分需要治療的參保人員特別是老年人門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重。隨著社會老齡化加速和人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求的變化，個人賬戶基金使用效率低、互助共濟(jì)功能不足的問題日趨凸顯。

　　

　　據(jù)此，為了充分提高醫(yī)?；鹗褂眯?，真正把寶貴的醫(yī)?；鹩迷谛枨筝^大的老年人群和病患群體身上，切實(shí)減輕其門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)黨中央、國務(wù)院全面深化醫(yī)療保障制度改革的工作部署，我省全面對標(biāo)國家政策標(biāo)準(zhǔn)，同全國其他省份同步開展門診共濟(jì)保障改革，通過建立職工醫(yī)保普通門診共濟(jì)保障制度，將普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷范圍，改革醫(yī)保個人賬戶的計入標(biāo)準(zhǔn)，將小部分金額調(diào)整到納入統(tǒng)籌基金池子用于門診報銷，在不增加單位和個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的前提下，有效提高了參保職工門診就醫(yī)整體保障水平。

　　

　　問：實(shí)施門診共濟(jì)保障改革后，參保人保障提升體現(xiàn)在哪些方面？

　　

　　答：主要是將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入了統(tǒng)籌基金支付范圍，個人門診保障效益顯著提升。

　　

　　改革前，參保職工在普通門診的就醫(yī)費(fèi)用僅由個人賬戶解決。改革后，普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷范圍。我省在做好保持門診慢特病醫(yī)療保障政策不變的基礎(chǔ)上，將普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費(fèi)用（含檢查費(fèi)），納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　

　　以參保職工郭某為例，其繳費(fèi)基數(shù)為5400元，改革前，個人賬戶每月計入單位繳費(fèi)的1%（54元）和個人繳費(fèi)的2%（108元），每年計入個人賬戶為1944元，改革后，原單位繳費(fèi)部分共計648元劃入統(tǒng)籌基金，個人繳費(fèi)部分1296元仍然計入個人賬戶。按照郭某所在統(tǒng)籌地區(qū)的門診統(tǒng)籌政策標(biāo)準(zhǔn)，郭某可以在普通門診享受1380元的報銷，門診保障標(biāo)準(zhǔn)提高了732元。

　　

　　又如，平?jīng)鍪?7歲的退休職工趙某，養(yǎng)老金為4210元/月，改革前，個人賬戶每月計入繳費(fèi)基數(shù)的3.2%（134.72元），每年計入個人賬戶1616.64元；改革后，個人賬戶按照每月90元的標(biāo)準(zhǔn)定額計入1080元，年度共減少計入536.64元。今年1月，趙某先后兩次在二級醫(yī)院門診就醫(yī)，分別發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用915元和1350元，分別報銷了464.75元（第一次扣除200元起付標(biāo)準(zhǔn)后按65%報銷）和877.5元（達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后直接按65%報銷），共計報銷1342.25元。如本年度內(nèi)，趙某在二級醫(yī)院再次發(fā)生門診醫(yī)療費(fèi)用，還可報銷152.75元，門診保障效益顯著提升。

　　

　　問：我省普通門診共濟(jì)待遇機(jī)制是怎樣的？

　　

　　答：原則上一個自然年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)按照不高于300元、最高支付限額按照不高于2500元確定。

　　

　　一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診累計發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。原則上起付標(biāo)準(zhǔn)按照不高于300元、最高支付限額按照不高于2500元確定；支付比例是在職職工為60%左右，退休人員為65%左右，對不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差別化支付比例。具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金承受能力科學(xué)測算、自主確定。上述標(biāo)準(zhǔn)隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展作相應(yīng)調(diào)整。

　　

　　參保人員持醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或身份證在本地定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就診的，實(shí)行即時結(jié)算。參保人員在異地普通門診就診時，應(yīng)選擇已開通普通門診醫(yī)療費(fèi)用異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接結(jié)算。

　　

　　問：有網(wǎng)民稱“個人賬戶劃入少了，‘吃虧了’”，對此該怎么看？

　　

　　答：這筆錢并沒有“丟失”，而是通過“資金平移”，為自己門診就醫(yī)“儲蓄”保障。

　　

　　表面上看，個人賬戶新計入的金額減少了，但并不意味著個人的醫(yī)療保障權(quán)益損失。這筆被認(rèn)為“丟失”的錢，是用來增強(qiáng)門診保障的大“基金池”，使個人抵御疾病風(fēng)險的能力更強(qiáng)了。大多數(shù)年輕人都患病少，到年老的時候需要花費(fèi)較高醫(yī)療費(fèi)用，但是僅靠個人賬戶的個人積累是有限的。改革后，通過“待遇置換、資金平移”，門診整體保障效益得到有效提升，在不增加單位和個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的情況下，體弱多病的參保職工能夠獲得更多統(tǒng)籌基金報銷，也就是把基金用在真正需要他們的人身上，更好地保障患病人群治療需求。

　　

　　問：個人賬戶劃入額度變少后，就醫(yī)購藥問題該怎么解決？

　　

　　答：可通過普通門診就醫(yī)“大共濟(jì)”和家庭共享“小共濟(jì)”解決。

　　

　　此項(xiàng)改革實(shí)施后，參保職工在普通門診就醫(yī)可通過“兩種共濟(jì)”獲得更好的保障。一是“大共濟(jì)”，即建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，在全體參保人群中實(shí)行共濟(jì)保障。二是“小共濟(jì)”，即拓展個人賬戶使用范圍，在家庭成員中實(shí)行共濟(jì)保障。就是說，個人賬戶可支付職工本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。通過家庭共濟(jì)賬戶關(guān)聯(lián)后，個人賬戶還可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。

　　

　　問：方案實(shí)施后，我省參保人待遇保障情況如何？

　　

　　答：根據(jù)國家基本政策框架和我省《實(shí)施辦法》的具體規(guī)定，省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)于2022年6月底前制定出臺了實(shí)施方案，今年1月正式啟動實(shí)施。

　　

　　從政策效果來看，雖然改革后個人賬戶劃入額減少小部分，但大多數(shù)參保職工的保障水平是提高的，所有參保職工都增加了此前沒有的普通門診報銷待遇，特別是病患人群和老年人受益更多。

　　

　　從報銷數(shù)據(jù)來看，自今年1月1日我省全面啟動職工醫(yī)保門診共濟(jì)改革以來，新政策已為201萬參保職工在普通門診結(jié)算4.3億元，改革紅利正在逐步釋放，病患人群和老年人受益更多。