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日前，經(jīng)過一年多馬拉松式的社會博弈和激烈的政治談判，美國醫(yī)改方案終于在眾議院以微弱多數(shù)獲得通過，從此，在所有發(fā)達(dá)國家中惟一沒有實行全民醫(yī)保的美國終于“補”上了這一課。于是，人們不禁會問道：美國從此就變成福利國家了嗎？ 福利國家誕生在歐洲，集中在歐洲，改革在歐洲，甚至成為歐洲國家的代名詞，因此，福利國家具有典型的“歐洲個性”。當(dāng)然，歐洲既然是福利國家，就可以堂而皇之地將其稱為福利社會，但不能反過來，美國已成為福利社會，但不是福利國家。福利國家也好，福利社會也罷，它們的福利制度均已覆蓋了全社會，這是它們一個最大的共同特征。同時，它們之間有很多不同之處。 第一，在具有典型“歐洲個性”的歐洲式福利制度中，絕大部分福利項目的提供者是國家，尤其在北歐，從搖籃到墳?zāi)?，從醫(yī)院到醫(yī)生，幾乎所有福利項目的提供者均為國家，即使在自治互助型福利制度中，例如西歐的法國、德國和奧地利等，盡管提供福利服務(wù)的機構(gòu)不是國家公共部門，國家并沒有親力親為，但其私法地位與公共服務(wù)目標(biāo)相結(jié)合的特殊法律地位決定了它只是公共部門的一個延伸機構(gòu)而已，從嬰兒到老人的所有社會成員均以國民資格為惟一條件而“自動”成為受益人。與“歐洲個性”相對應(yīng)的“美國精神”則恰恰相反，由國家提供的醫(yī)療保障制度僅僅覆蓋了總?cè)丝诘?/3（僅為兒童和老年人），2/3（勞動人口）則完全由市場機制下的保險公司予以提供并覆蓋，他們必須以“購買”的方式才能參保并成為受益人。本來，奧巴馬在一年半之前參加競選時拋出來的醫(yī)改方案是擴大國家舉辦的“老年醫(yī)療保險制度”，將其本來覆蓋的4500萬人擴大到?jīng)]有任何醫(yī)保的那4000萬人，這意味著奧巴馬的改革思路是擴大公共職能范圍，提高國家干預(yù)力度。但是，奧巴馬遇到了“美國精神”的堅決反對，最終以相互妥協(xié)為結(jié)局：奧巴馬摒棄了擴大國家干預(yù)的傳統(tǒng)思路，而是沿用目前1.4億勞動人口到保險公司購買商業(yè)醫(yī)療保險的市場化思路，如果有人不去購買，就將受到一定的經(jīng)濟懲處，罰款了事。于是，各州建立的“健康交易所”便應(yīng)運而生，由此將成為美國福利社會的一道特有景觀。 第二，歐洲式福利國家的融資渠道主要來自稅收。于是，歐洲福利國家大廈內(nèi)任何人均實行統(tǒng)一的免費醫(yī)療待遇水平，與工資收入水平和納稅多少沒有任何關(guān)系，國家財政兜底，且年年進(jìn)行較大規(guī)模的轉(zhuǎn)移支付，財政負(fù)擔(dān)日益沉重。相比之下，美國式福利社會的融資渠道主要是個人和企業(yè)雙方共同繳費，進(jìn)入企業(yè)成本，醫(yī)療待遇水平的高低與購買產(chǎn)品的品種與多寡具有高度相關(guān)性。一般來說，多繳費，福利待遇就高，都購買，福利待遇就好。例如，一個企業(yè)從兩個保險公司購買多個產(chǎn)品。于是，美國福利社會的本質(zhì)是一個資金自我平衡和自我循環(huán)的擴大到全國范圍的“保險公司”機制。美國建立全民醫(yī)保之后的唯一區(qū)別在于，任何企業(yè)主不得以任何借口不給雇員購買醫(yī)療保險，否則，將面臨重罰。 第三，歐洲福利國家的稅收遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于美國福利社會的稅收水平。歐洲式福利國家的高福利必然導(dǎo)致高稅收，高稅收是支撐福利大廈的命脈，而美國醫(yī)療保險本來就屬于私人部門（除老年和貧困群體以外），此次醫(yī)改的覆蓋面采取的是鼓勵個人購買商業(yè)保險的方式，并沒有采取擴大基本醫(yī)療保險覆蓋面的方式，因此，其結(jié)果并沒有大幅提高全國個人所得稅收的水平。于是，在歐美之間便出現(xiàn)兩個明顯區(qū)別。一是歐洲福利國家的稅收水平非常高，而美國福利社會的則較低：最高的意大利為64%，德國和法國均為59%，加拿大52%。相比之下，美國的稅率僅為40%，在發(fā)達(dá)國家中屬于低水平行列。二是由于福利剛性等原因，歐洲福利國家的財政負(fù)擔(dān)日益沉重，不堪重負(fù)，且效率越來越低下。迫于財政壓力，歐洲福利國家不得不提高稅負(fù)水平。在1970-1974年，意大利的稅負(fù)水平僅為41%，德國52%，法國49%，加拿大44%；而美國1970-1974年的稅負(fù)水平則與目前一樣，仍為40%，幾十年來始終沒有提高，比較穩(wěn)定。 第四，歐洲福利國家稅收水平高企不下，除提高稅負(fù)水平以外，還不得不大幅削減福利水平，為福利國家“減肥”。20世紀(jì)80年代以來，歐洲福利國家“瘦身”改革運動風(fēng)起云涌，改革力度很大。有些國家改革效果較好，例如，英國和瑞典等國家自20世紀(jì)80年代以來實行的多次改革均達(dá)成廣泛的社會共識，效果較好，成為改革的典范。但在很多國家，福利改革則頻頻引發(fā)社會的廣泛抵制，甚至引發(fā)大規(guī)模游行示威和社會騷亂，在法國等國家還出現(xiàn)街頭政治和街頭對壘，導(dǎo)致兩屆總理黯然下臺。但在福利社會的美國，由于福利水平適中，福利項目來源的多樣化和福利制度市場化程度都比較高，“瘦身”改革不是很多，改革比較順利，例如，僅有1996年福利改革得到廣泛支持，沒有引發(fā)任何社會抵觸情緒，甚至，戰(zhàn)后以來的60年中，沒有出現(xiàn)過一次因全國性社保改革而引起的大規(guī)模社會運動，社會穩(wěn)定。 第五，歐洲福利國家由于稅負(fù)較高，福利待遇水平較高，對勞動力市場產(chǎn)生的副作用較大。首先是抑制勞動供給，“福利病”現(xiàn)象較為突出。例如，德國每周人均工時供給數(shù)量為19.3小時，法國17.5小時，意大利僅為16.5小時。但由于美國稅負(fù)水平低于歐洲，勞動供給水平高達(dá)25.9小時。其次，歐洲失業(yè)率長期居高不下，20世紀(jì)90年以來始終呈兩位數(shù)，而美國平均大約5%左右，還不到歐洲的一半。再次，歐洲福利國家失業(yè)率高企不下導(dǎo)致其社會流動性較差，職業(yè)隔離現(xiàn)象十分嚴(yán)重，長期的龐大的失業(yè)大軍形成了相對固化的失業(yè)與就業(yè)群體之間的“局外人與局內(nèi)人”的嚴(yán)重二元對立狀態(tài)，社會排斥現(xiàn)象較為嚴(yán)重。而美國的社會流動性則好于歐洲，職業(yè)隔離和就業(yè)路徑等指標(biāo)也好于歐洲。最后，歐洲福利國家就業(yè)形勢十分嚴(yán)峻，早在2000年歐盟委員會發(fā)表的《里斯本議程》就提出了一個包括28個主要目標(biāo)和120個次要目標(biāo)在內(nèi)的一攬子改革計劃，旨在重振雄風(fēng)，追趕美國，提高競爭力，其中就業(yè)率將計劃從2000年的61%提高到2010年的70%。但在日前歐盟公布的有關(guān)數(shù)據(jù)中，這個目標(biāo)并沒有實現(xiàn)。 第六，美國的福利社會是一個福利供給多元化、既有國家提供又有市場提供的混合型福利供給制度，并且，市場供給的覆蓋率占總?cè)丝诘娜种鴼W洲的福利國家則是一個國家單方提供、市場幾乎無所作為的國家醫(yī)療福利制度。一個十分有趣的數(shù)據(jù)可以佐證：北歐90%的醫(yī)生受雇于國家（公立醫(yī)院），而美國90%的醫(yī)生則受雇于市場（私立醫(yī)院）。 鑒于上述分析，即使美國建立了全民醫(yī)保制度，美國仍然僅是一個福利社會而已，而絕不是一個福利國家，這就是歐式與美式福利制度的本質(zhì)區(qū)別。換言之，盡管人人都被醫(yī)保覆蓋，但是，歐美之間的區(qū)別在于：強制性+私人保險公司=美國福利社會，即市場機制主導(dǎo)著美國福利社會；相反，強制性+國家醫(yī)療保險=歐洲福利國家，即國家干預(yù)統(tǒng)治著歐洲福利國家。 ?。ㄗ髡邌挝唬褐袊鐣茖W(xué)院） |
