記者5月9日從甘肅省醫(yī)保局獲悉，該局與省財(cái)政廳于日前印發(fā)《甘肅省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)實(shí)施辦法（暫行）》。
實(shí)施辦法指出查證屬實(shí)的舉報(bào)分為2個(gè)獎(jiǎng)勵(lì)類別：
一類舉報(bào)：指提供被舉報(bào)對(duì)象的詳細(xì)違法事實(shí)、線索及關(guān)鍵具體證據(jù)，舉報(bào)內(nèi)容與違法事實(shí)完全相符。
二類舉報(bào)：指提供被舉報(bào)對(duì)象的違法事實(shí)、線索及部分證據(jù)材料并協(xié)助案件調(diào)查，舉報(bào)內(nèi)容與違法事實(shí)部分相符。
舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)堅(jiān)持精神獎(jiǎng)勵(lì)與物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)相結(jié)合，獎(jiǎng)勵(lì)金額依據(jù)舉報(bào)所屬類別和涉案金額等因素綜合計(jì)算確定，但每起案件的獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不超過(guò)10萬(wàn)元。
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醫(yī)保部門可聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)
實(shí)施辦法指出，公民、法人或其他社會(huì)組織，對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員，以及參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行舉報(bào)，提供相關(guān)線索，經(jīng)查證屬實(shí)，應(yīng)予獎(jiǎng)勵(lì)的，適用本辦法。
舉報(bào)人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員，或者依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)定負(fù)有法定監(jiān)督、發(fā)現(xiàn)、報(bào)告違法行為義務(wù)的人員進(jìn)行舉報(bào)的，不適用本辦法。
鼓勵(lì)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員對(duì)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)。
本辦法所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障部門管理的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等專項(xiàng)基金。
各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門，具體負(fù)責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)舉報(bào)案件的查處，以及獎(jiǎng)勵(lì)決定告知、獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)審定和獎(jiǎng)勵(lì)發(fā)放等工作。
上級(jí)醫(yī)療保障部門受理的跨地區(qū)舉報(bào)，由兩個(gè)及以上統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門分別調(diào)查處理的，相應(yīng)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門分別就涉及本統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報(bào)查實(shí)部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。
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四類欺詐騙保行為符合獎(jiǎng)勵(lì)條件
舉報(bào)下列四類欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為的，應(yīng)當(dāng)按照本辦法予以獎(jiǎng)勵(lì)：
涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為：
1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；
3.將應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；
5.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
6.掛名住院的；
7.串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
涉及定點(diǎn)零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為：
1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
3.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)的；
4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
5.定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
涉及參保人員的欺詐騙保行為：
1.偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；
3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；
4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。
涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為：
1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；
2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費(fèi)用的；
3.涉及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。
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舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)事項(xiàng)須同時(shí)符合五個(gè)條件
舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)同時(shí)符合下列五個(gè)條件：
1、有明確的被舉報(bào)對(duì)象和具體違法事實(shí)或者違法犯罪線索的。
2、舉報(bào)情況經(jīng)查證屬實(shí)，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報(bào)避免醫(yī)療保障基金損失的。
3、舉報(bào)人提供的主要事實(shí)、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障部門掌握的。
4、舉報(bào)情況經(jīng)醫(yī)療保障部門立案調(diào)查，查證屬實(shí)作出行政處罰決定或者依法移送司法機(jī)關(guān)的。
5、舉報(bào)人愿意得到舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的。
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舉報(bào)可以實(shí)名也可匿名
省醫(yī)療保障局及統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布本級(jí)舉報(bào)電話。逐步擴(kuò)充網(wǎng)站、郵件、電子郵箱、APP等舉報(bào)渠道，也可統(tǒng)籌利用當(dāng)?shù)毓卜?wù)信息平臺(tái)，方便舉報(bào)人舉報(bào)。
舉報(bào)人可以直接向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障部門進(jìn)行舉報(bào)，也可以向上一級(jí)醫(yī)療保障部門進(jìn)行舉報(bào)。
本辦法所稱的實(shí)名舉報(bào)，是指舉報(bào)人提供真實(shí)身份證明以及真實(shí)有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。匿名舉報(bào)，是指舉報(bào)人不提供其真實(shí)姓名，但提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障部門事后能夠確認(rèn)其身份，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。
醫(yī)療保障部門對(duì)符合受理范圍的舉報(bào)案件，應(yīng)在接到舉報(bào)后15個(gè)工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見(jiàn)。對(duì)屬于受理范圍的舉報(bào)案件，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)自受理之日起30個(gè)工作日內(nèi)辦理完畢。
上級(jí)醫(yī)療保障部門對(duì)符合受理范圍的舉報(bào)案件，可以直接受理，也可以轉(zhuǎn)交有管轄權(quán)的下級(jí)醫(yī)療保障部門受理。
