甘肅加強(qiáng)對新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為和資金結(jié)算管理

　　可舉報違法行為的單位或個人

　　大西北網(wǎng)訊 近日，甘肅省衛(wèi)生計生委、省發(fā)改委、省財政廳聯(lián)合印發(fā)了《甘肅省新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為基金扣減辦法》?！掇k法》明確，各級新農(nóng)合監(jiān)管機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的監(jiān)管，嚴(yán)格定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入和退出機(jī)制，建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)醫(yī)療行為約談制度。并利用醫(yī)保支付手段促進(jìn)全省新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療服務(wù)和醫(yī)療收費行為。對違反新農(nóng)合政策規(guī)定、侵害參合農(nóng)民利益及侵占新農(nóng)合基金的行為，任何單位或個人均可向各級衛(wèi)生計生行政部門、新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)進(jìn)行舉報。經(jīng)查實的舉報，對舉報人按相關(guān)規(guī)定給予100-500元不等的經(jīng)濟(jì)獎勵，所需經(jīng)費由同級財政核撥。本《辦法》自2015年9月1日起執(zhí)行，有效期兩年。

　　《辦法》明確，各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合各項法律、法規(guī)、政策，主動與新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，將簽約病種、臨床診療路徑、支付方式和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、費用管控、目錄外用藥控制、即時結(jié)報、就診信息與健康檔案對接及違規(guī)違約責(zé)任等各項內(nèi)容納入?yún)f(xié)議范圍，明確違約責(zé)任及處理辦法，主動接受新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)監(jiān)管。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須落實患者醫(yī)療費用一日清單、目錄外藥品（診療項目）使用知情同意等管理制度。

　　《辦法》明確，受理部門要對舉報人的姓名、住址、電話等個人信息嚴(yán)格保密，切實維護(hù)舉報人的合法權(quán)益。有獎舉報的范圍包括：未參合人員冒用他人參合身份就診，騙取新農(nóng)合基金的；參合農(nóng)民出借新農(nóng)合就診卡，給他人騙取新農(nóng)合基金提供便利的；參合農(nóng)民涂改或偽造發(fā)票、病歷等補(bǔ)償材料騙取新農(nóng)合基金的；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員偽造補(bǔ)償材料、虛增費用，向患者提供虛假證明或套取新農(nóng)合資金的；定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員不驗證、不核對病人身份，或為冒名就診提供方便的；醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按病情需要收治住院病人，有意過度使用新農(nóng)合資金的；新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊造成新農(nóng)合基金損失的；其他違反新農(nóng)合政策的行為。

　　《辦法》明確了違規(guī)行為處理。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行新農(nóng)合支付方式改革制度，包括但不限于門診特殊疾病、住院單病種、重大疾病、分級診療等制度實行的分病種確定額度、按比例補(bǔ)償、年度累計封頂、總額預(yù)付的支付方式，超過規(guī)定限額標(biāo)準(zhǔn)的費用由收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，并在新農(nóng)合基金報銷額中扣減超額部分費用3%-5%。對一類違規(guī)行為，扣減違規(guī)行為總費用的5倍；對二、三類違規(guī)行為，應(yīng)根據(jù)情況扣減違規(guī)行為總費用的2-5倍。對發(fā)生以上行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)記錄不良執(zhí)業(yè)記分。

　　對未嚴(yán)格執(zhí)行分級診療制度，查實有推諉或轉(zhuǎn)診分級診療病人的，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每例扣減300元，縣級醫(yī)院每例扣減1000元。對未落實分級分工制度的，查實接診屬于下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的病種，且未落實審查轉(zhuǎn)診手續(xù)和告知義務(wù)的，省、市級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每例扣減3000元，縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每例扣減1000元。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對未治愈的患者要求其出院的病例，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)應(yīng)會同衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)調(diào)閱病歷，認(rèn)真進(jìn)行核查，如發(fā)現(xiàn)有亂收費、亂檢查、開大處方等違規(guī)行為的，應(yīng)按照該病例治療總費用的5倍予以扣減。

　　《辦法》明確，違反本辦法其他有關(guān)規(guī)定的，各級新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)可以根據(jù)情況，采取約談定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，適當(dāng)扣減新農(nóng)合違規(guī)經(jīng)費，直至?xí)和Ｐ罗r(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格等措施。對檢查中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)醫(yī)療行為的，由新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)書面通知存在問題定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)30日內(nèi)主動退回被扣減的費用。未按期退回的，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)可從該醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)付費用或患者報銷回款中給予2倍扣減。對省、市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣減的經(jīng)費根據(jù)住院患者來源按結(jié)構(gòu)比例分解到相關(guān)市、縣予以扣減。扣減資金應(yīng)統(tǒng)一歸入新農(nóng)合資金專戶，集中管理，?？顚Ｓ?。患者因定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)醫(yī)療行為而多支出的費用，扣除新農(nóng)合已報銷部分費用，剩余部分費用由當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理機(jī)構(gòu)核實后予以退還。

　　《辦法》明確違規(guī)行為包括：違規(guī)收費行為和開大處方、亂檢查、分解住院、提高自費藥品比例、串換藥品、串換病種等醫(yī)療違規(guī)行為。違規(guī)收費行為按三類予以界定和區(qū)分：惡意違規(guī)收費行為、成本性違規(guī)收費行為、項目性違規(guī)收費行為。惡意違規(guī)收費行為，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科室，在相關(guān)收費標(biāo)準(zhǔn)明確的前提下，對患者實施的違規(guī)收費行為。主要表現(xiàn)為重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、部分自立項目收費等。成本性違規(guī)收費行為，指同一地區(qū)或同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因某項醫(yī)療服務(wù)的實際成本已大于收費標(biāo)準(zhǔn)上限，但未經(jīng)價格主管部門批準(zhǔn)而普遍實施的違規(guī)收費行為。主要表現(xiàn)為分解收費、打包收費、高于現(xiàn)有收費標(biāo)準(zhǔn)收費等。項目性違規(guī)收費行為，指某些已申請且事實開展，但一直未予審批通過，且患者、科室、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方均有受益的新項目、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，同時其收費標(biāo)準(zhǔn)參照且不高于外省市或同類項目收費標(biāo)準(zhǔn)。主要表現(xiàn)為部分掛靠收費和自立項目收費。