每經(jīng)記者 李聽 發(fā)自上海
花了錢，買了保險，發(fā)生了不幸，保險公司卻拒賠。上海的徐先生最近很郁悶：在匯豐人壽買了款高端商業(yè)醫(yī)療住院保險，出險后經(jīng)保險公司委托第三方機構(gòu)同意后赴香港進行治療并花了7萬多元醫(yī)療費用，誰知保險公司此時卻以客戶投保時“未如實告知”為由拒賠……
12月12日，在上海浦東新區(qū)某外資集團總部，該集團部門總經(jīng)理徐平(化名)指著匯豐人壽回復(fù)的郵件對《每日經(jīng)濟新聞》記者說：“事前在電話中明確同意了我的就醫(yī)申請，事后卻說對我的住院不承擔(dān)責(zé)任。”徐先生認為，他的就醫(yī)行為是在匯豐人壽及其委托第三方機構(gòu)“誤導(dǎo)”之下所作的決定，匯豐人壽理應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。
客戶：就醫(yī)行為屬被誤導(dǎo)
據(jù)徐平講述，2011年6月，他接到匯豐人壽一位營銷員的銷售電話，聲稱其高端醫(yī)療住院保險很有特色。
據(jù)徐平的說法，簽單之前營銷員曾對他表示，如果消費者有住院需求，保險公司在成功審核通過后，消費者可以享受私家醫(yī)院最好、最高端的服務(wù)，保險公司將全額支付，無須消費者自費。經(jīng)過營銷員再三說服與拜訪，徐平?jīng)Q定購買匯豐人壽某款高端醫(yī)療保險產(chǎn)品。
購買保險之后的2011年9月，徐平因感覺腰部疼痛和呼吸不順暢，赴香港就醫(yī)。醫(yī)生建議其做腰部檢查，并對鼻子進行手術(shù)。9月14日，徐平通知匯豐人壽的客戶經(jīng)理，告知具體情況。徐平稱，匯豐客戶經(jīng)理表示，如果公司理賠部對其病情資料審核通過，便會替其支付醫(yī)療費用。不過，此說法記者未得到匯豐人壽客戶經(jīng)理的證實。
隨后，據(jù)徐平介紹，當時匯豐人壽委托第三方機構(gòu)歐樂(ERVChina)與徐平進行溝通。歐樂要求徐平授權(quán)以便咨詢其醫(yī)生，決定是否支付相關(guān)費用。據(jù)《每日經(jīng)濟新聞》記者掌握到的資料顯示，該授權(quán)范圍包括：“曾經(jīng)為我做過治療或檢查的所有醫(yī)院、醫(yī)生或其他人員，向我的保險公司/援助公司或其授權(quán)代表提供與任何疾病或損傷、醫(yī)療史、咨詢、處方或治療相關(guān)的任何及所有信息，以及所有住院或醫(yī)療記錄的拷貝。”
徐平表示，歐樂在獲得授權(quán)進行咨詢過后，表示已經(jīng)批核通過，并且直接支付了醫(yī)療費用，徐平可以選擇普通病房或者私家病房進行入住。
在匯豐人壽出具的 《理賠通知書》中，匯豐表示，該公司在2011年9月19日收到徐平提交的關(guān)于因 “腰痛”以及“鼻中隔偏曲、鼻竇炎”而需住院就診的協(xié)助服務(wù)申請，并于9月20日同意了徐平的服務(wù)申請并出具了《批準就診協(xié)助服務(wù)申請通知書》，并安排徐平在2011年9月24日和2011年9月28日至10月2日入院檢查和治療，產(chǎn)生的費用也由匯豐人壽支付給相關(guān)醫(yī)院。
然而，到了10月21日，匯豐人壽突然致信徐平，表示：“根據(jù)本公司本月12日收到的完整住院資料，本公司發(fā)現(xiàn)：您有睡眠呼吸暫停(sleepapnoea)和鼻腔堵塞(nasalblockage)癥狀約1年，并因此于2010年1月18日至1月19日住院檢查；2011年7月29日您再次因此疾病前往醫(yī)院就診；2011年9月24日這次住院也因此進行了鼻部手術(shù)。因此，本公司決定做出以下重新核保決定：1.解除保險合同；2.退還您所有已繳保險費。您需返還本公司七萬余元。”
徐平認為，他的就醫(yī)行為是在匯豐人壽及其委托第三方機構(gòu) “誤導(dǎo)”之下所作的決定，匯豐應(yīng)該承擔(dān)保險責(zé)任。
保險公司：投保時未如實告知
對于客戶的指責(zé)，匯豐人壽則表示：“徐平在投保時未告知本公司其有睡眠呼吸暫停(sleepapnoea)的情況并曾因此而住院，而該情況足以影響本公司是否同意承保。此外，在徐平簽署的《國內(nèi)就診協(xié)助服務(wù)申請書》中明確載明：如提供醫(yī)療費直付服務(wù)后，發(fā)現(xiàn)任何病史資料顯示本次就診疾病不屬于保險合同的保障范圍，其承諾將在收到書面通知后及時向匯豐人壽退還相關(guān)的醫(yī)療費用。”
業(yè)內(nèi)一位律師表示：“假設(shè)匯豐人壽在承保時，沒有明確告知投保人要做什么體檢，在治療過程中，匯豐人壽及其委托的第三方機構(gòu)完全知情，也參與了解了治療過程，投保人是在匯豐人壽同意下才進行的治療?，F(xiàn)在匯豐人壽改變當初的決定，對投保人有失公平。”
匯豐人壽則表示，該公司同意直付服務(wù)，是基于徐平于2011年9月15日提交的 《國內(nèi)就診協(xié)助服務(wù)申請書》上的信息，直付服務(wù)申請旨在申請本次理賠項目的理療費用支付服務(wù)，并不代表本公司已核準了徐平的理賠申請。該公司的立場已經(jīng)很清楚告知給徐平：基于已收到的信息，我們的決定不會改變。
行業(yè)人士：第三方盡職存疑
客戶在經(jīng)保險公司同意后進行治療，但治療后卻又無法理賠，匯豐人壽的這一做法是否合理？就此，《每日經(jīng)濟新聞》記者咨詢了多位保險業(yè)內(nèi)人士。
“客戶如存在睡眠呼吸暫停(sleepapnoea)，未履行如實告知義務(wù)，保險公司拒賠正常。睡眠呼吸暫停(sleepapnoea)影響重大，足以影響保險公司承保。但是否應(yīng)該拒保，應(yīng)依據(jù)保險公司的核保評點手冊予以逐項提供證據(jù)，如果累計積分達到了拒保范圍，那么足以影響保險公司做出不同的核保決定。”一位中資壽險公司風(fēng)險管理崗負責(zé)人對《每日經(jīng)濟新聞》記者表示。
同時，上述負責(zé)人認為：“在上述案例中，歐樂有可能沒有就徐平的住院就診情況做到盡職調(diào)查義務(wù)。”
12月21日，《每日經(jīng)濟新聞》記者致電歐樂，開始歐樂表示找不到該客戶(資料)，經(jīng)過協(xié)調(diào)，歐樂稱查到了該客戶(資料)，但不方便透露相關(guān)信息。
一位中歐合資保險公司資深核保經(jīng)理解釋，睡眠打鼾，學(xué)名即叫睡眠呼吸暫停綜合癥，只是程度不同而已。有時打鼾跟睡姿也有關(guān)的，側(cè)睡有些人就不打鼾了。保險公司善于把東西說得奧妙點。一般打鼾是不會作為核保考量的，除非醫(yī)生判定其具有相當?shù)膰乐匦?。比如，需要開刀等。
該核保經(jīng)理表示，判定客戶是否“未如實告知”，刻意“誤導(dǎo)”保險公司，主要是看其理賠的項目和“未告知事項”之相關(guān)性 ，客戶申請理賠的項目和其未告知內(nèi)容是否直接相關(guān)。
截止發(fā)稿前，徐平提供的醫(yī)生陳述表示，本次就醫(yī)跟以前的某些狀況沒有關(guān)聯(lián)性。而匯豐人壽認為，徐平有腰背痛(lowerbackpain)癥狀多年，同時有鼻腔堵塞(nasalblockage)癥狀。
對此，另一位中外合資壽險公司核保部人士認為，徐平提供的醫(yī)生陳述既然明確了本次手術(shù)跟以前的某些狀況沒有關(guān)聯(lián)性，則保險公司應(yīng)該提供比該醫(yī)生更權(quán)威的證據(jù)(如醫(yī)院醫(yī)學(xué)委員會的認定)，方能推翻上述醫(yī)生的結(jié)論。
按照2009年10月1日正式實施的新《保險法》規(guī)定，訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。
爭議：是否如實告知誰來舉證
某外資保險公司壽險行政部總經(jīng)理王冬梅(化名)在接受《每日經(jīng)濟新聞》記者采訪時表示：“客戶投保時應(yīng)該有投保單的健康問詢，客戶如果沒有告知既有病癥，人壽保險公司可基于客戶投保前不如實告知的事實而解除合同。除非客戶能證明代理人在投保過程中有失職行為，比如代簽名或者代理人知道客戶投保前有病而故意誤導(dǎo)客戶不作如實告知等事實，否則很難推翻保險公司的決定。”
不過，一位保險人士告訴記者，“目前我國對 ‘投保告知’采用的是‘詢問告知’規(guī)則，因此被保險人只有在保險公司或其保險營銷員詢問具體問題時，才有告知的義務(wù)，并沒有義務(wù)‘主動告知’。”
就此，徐平表示：“投保時，代理人并沒有問起有無睡眠呼吸暫停的情況，只是說其身體條件不錯，無須體檢，還可以享受部分費用減免。”對此，《每日經(jīng)濟新聞》12月21日多次致電該代理人求證，但其電話處于無人接聽或無法接通狀態(tài)。
一位資深壽險核保人士認為：“我個人感覺是，客戶的問題在于沒有搞清其在投保過程中應(yīng)盡的義務(wù)，當然，可能存在銷售誤導(dǎo)，保險公司的問題在于第三方機構(gòu)的調(diào)查不完善及對于客戶醫(yī)生所給出的無關(guān)聯(lián)性的意見無法更進一步給予解釋和說明。同時，我個人感覺客戶主觀惡意不如實告知的可能性還是很低的，單純因不如實告知直接要求客戶解除合同并全額退還賠款，貌似有點激進。是否可以和客戶進一步溝通協(xié)調(diào)解決？”
