新聞背景:2014年，在十二屆全國人大二次會議上所作的政府工作報告中就推動醫(yī)改向縱深發(fā)展提出了“健全分級診療體系，加強全科醫(yī)生培養(yǎng)，推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，讓群眾能夠就近享受優(yōu)質醫(yī)療服務”的要求。

　　陜西省政府于2015年6月16日召開了全省分級診療工作電視電話會議。7月1日全省啟動實施分級診療工作。西安市衛(wèi)生和計劃生育委員會在貫徹《意見》的同時，結合西安市級醫(yī)療機構的實際情況，多種模式并行，積極打造醫(yī)療聯合體加全科醫(yī)師團隊模式、縣鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務管理一體化模式的分級診療制度，為百姓提供更為便捷、實惠的醫(yī)療服務。

　　50歲的付先生是西安市電子二路623所的一名職工，前不久在一次打籃球的過程因搶球過猛導致跟腱斷裂，在與623衛(wèi)生服務中心溝通后，迅速被轉診至521醫(yī)院，并于當天實施手術，手術完三天后，回到了623衛(wèi)生服務中心進行后續(xù)的康復治療。

　　記者見到付先生時,他正與愛人聊天，住院病房非常寬敞干凈，付先生的心情，也隨之輕松不少。“這里的環(huán)境非常好，最主要是離我家近，走路不到5分鐘，方便家人照顧，花費也少很多，每天不到30塊錢。”

　　付先生可以花很少的錢享受到優(yōu)質的醫(yī)療服務，得益于西安市衛(wèi)生系統(tǒng)近年以來實施的分級診療政策，分級診療制度是指按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度，由不同級別和服務能力的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，并按病情變化情況進行及時便捷的雙向轉診，通過運用醫(yī)療、醫(yī)保、價格等手段，引導人才、技術、服務下沉到基層，從而建立科學有序的診療秩序，確保病人得到適宜治療。

　　在分級診療制度建立過程中，西安市衛(wèi)生和計劃生育委員會按照城區(qū)、郊縣醫(yī)療服務的不同特點，分兩種模式開展分級診療工作，在城區(qū)建立醫(yī)療聯合體加全科醫(yī)生制度工作模式，在郊區(qū)縣推行縣鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務管理一體化。

　　截至7月底，全市新城、碑林、蓮湖、雁塔、未央、灞橋等城六區(qū)已建成15個區(qū)域醫(yī)聯體、5個?？漆t(yī)聯體，涵蓋了轄區(qū)內的42所二級醫(yī)療機構和61所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，服務人口450余萬。

　　已經組建的15個區(qū)域醫(yī)聯體中，既有以交大一附院雁塔區(qū)醫(yī)聯體為代表的技術合作型，也有以西電集團醫(yī)院蓮湖區(qū)醫(yī)聯體為代表的全面托管型，還有以市第一醫(yī)院文理醫(yī)院、市第九醫(yī)院大明宮社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)聯體為代表的院辦院管型。各醫(yī)聯體推行二、三級醫(yī)院全科醫(yī)師團隊到社區(qū)服務制度，以技術、人員、流程、信息等業(yè)務整合為切入點，通過醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)備案制、檢查結果互認、優(yōu)先預約診療等具體措施，在各級醫(yī)療機構之間建立起功能完善、任務明確、統(tǒng)籌協(xié)調、合理分工的工作機制。經過一段時間的運行，醫(yī)聯體建設初見成效。雁塔區(qū)14個社區(qū)共接診患者16115人次，同比增加86.6%。西電集團醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心雙向轉診患者1096人，較托管前增長250%。

　　院辦院管型醫(yī)聯體：大醫(yī)院向基層醫(yī)院輸送專家、投資設備

　　又到了下午康復的時間，73歲的張玉華從病床上坐起來，準備去同層的康復區(qū)。在西安市第一醫(yī)院神經外科住院半個月后，張玉華轉到離第一醫(yī)院不遠的南院門社區(qū)衛(wèi)生服務中心，已經在社區(qū)住院2個多月。

　　“每周五，西安市第一醫(yī)院中醫(yī)理療專家張繼洲都會來社區(qū)衛(wèi)生服務中心查房，幫我看病，加上每天康復訓練，我現在好多了，手也能動了，能坐住了，睡眠也好了。這里的器械設備比大醫(yī)院多多了，再加上一些中醫(yī)療法，效果確實好。”張玉華說。

　　南院門社區(qū)衛(wèi)生中心住院總醫(yī)師告訴記者，成立第一醫(yī)院醫(yī)療聯合體以來，每天都會有西安市第一醫(yī)院眼科、心血管科、中醫(yī)理療、全科專家到社區(qū)出診、查房。“以前不能接診的內科、眼科、心血管疾病患者，現在可以接了，方便了周圍居民。”

　　從病區(qū)出來，記者在專家門診見到了市一院的全科醫(yī)生趙夢云。他是市一院大內科的主任，也是下派到南院門社區(qū)衛(wèi)生服務中心綜合病區(qū)的主任，每周二，趙夢云會到社區(qū)出專家門診，周四還有半天的查房、帶教。“周邊的一些患者跟著我回到社區(qū)看病，這里的環(huán)境更好、醫(yī)療康復設備更為先進。”

　　患者生病了，可以先到社區(qū)內的衛(wèi)生服務中心進行診治，如果病情較輕，就直接在社區(qū)診療即可。如果病情復雜，社區(qū)無法診治，將由社區(qū)醫(yī)院開具證明，在大醫(yī)院就診，并可為其優(yōu)先預定床位。等到患者病情穩(wěn)定后，進入康復階段，醫(yī)院再將患者轉回社區(qū)。這就是一個完整的雙向轉診流程，不僅能夠有效地緩解大醫(yī)院的接診壓力，也能讓患者在家門口就享受好的醫(yī)療待遇。

　　以前南院門社區(qū)衛(wèi)生服務中心心收治的都是半治療半養(yǎng)老的病人，周轉期很長，住了很長時間，病情也沒有多大變化。與第一醫(yī)院成立醫(yī)聯體后，開始收治一些急性腦血管病、頭疼、頭暈、呼吸科、眼科等慢性病患者，還增加了康復病區(qū)，改變了社區(qū)醫(yī)院收治病人模式。

　　解讀：大醫(yī)院診斷社區(qū)醫(yī)院康復 雙向轉診效率高

　　“只有提高基層社區(qū)醫(yī)院醫(yī)務人員的技術水平，才能更好的實施基層首診，有效在社區(qū)分流患者。”西安市第一醫(yī)院分級診療辦主任燕芳表示，西安市第一醫(yī)院每天安排副主任醫(yī)師以上的專家上社區(qū)坐診，促使醫(yī)聯體專家下沉，從根本上帶動社區(qū)醫(yī)療服務水平。同時，3位社區(qū)衛(wèi)生中心醫(yī)務人員在綜合病區(qū)輪訓，在市一院專家的培訓、帶教下，進行系統(tǒng)學習，專業(yè)知識得到明顯提高。

　　除了培養(yǎng)人才，市一院加強對醫(yī)聯體內基層醫(yī)院的資金投入。目前為南院門中心總計共投入320萬人民幣增添包括四肢聯動訓練系統(tǒng)、電子生物反饋治療儀、經顱磁刺激治療儀、電動牽引床、中藥熏蒸機、多功能紅外按摩床、24小時動態(tài)心電監(jiān)測儀等多臺進口康復設備，對房屋布局重新改造與裝修，不管是硬件還是軟件，南院門衛(wèi)生服務中心都得到進一步的提升，門診診次較未成立聯合體前有了明顯提高。

　　目前，除了南院門衛(wèi)生服務中心，西安市第一醫(yī)院組建醫(yī)療聯合體還涵蓋碑林區(qū)中醫(yī)醫(yī)院既柏樹林社區(qū)衛(wèi)生服務中心、涇陽縣人民醫(yī)院、臨潼區(qū)人民醫(yī)院、白水縣醫(yī)院、蒲城縣醫(yī)院、文理醫(yī)院、永松路社區(qū)衛(wèi)生服務中心、西后地、楊家村、高新綜合門診部等，門診診次較未成立聯合體前有了明顯提高。

　　全面托管型：醫(yī)療、護理、院內感染甚至檢查標本、水電一攬子全管

　　8月18日，雨，時間已經接近下午3點，但桃園衛(wèi)生服務中心門口等待就診病人井然有序。桃園衛(wèi)生服務中心主任孫安志，介紹說：“西電集團托管前，中心每年的門診量也就1萬多人次，而去年已經達到11.38萬人次，總收入1673萬元，按照這個勢頭，今年可能會超過20萬人次。”

　　在中心住院病房內，今年50歲的高血壓張寶賢，正躺在病床上打吊瓶，“好多了，再過兩天就要出院了。”張寶賢高興的說，她先到西電集團醫(yī)院去看病，那里的大夫說，這是慢性病，住到社區(qū)醫(yī)院就可以了，而且價格更低廉，她就來了，而且感覺治療效果真的不錯。“個人大概只花不到兩百元吧。”

　　為了保證療效準確，對于一些一級醫(yī)院沒辦法開展的特殊檢查項目，如甲狀腺功能檢測、腫瘤系列檢查、胰島素釋放實驗，性激素全套檢查等，西電醫(yī)院每周一、三、五都會統(tǒng)一到社區(qū)醫(yī)院采集標本，桃園社區(qū)衛(wèi)生服務中心檢驗科的侯丹醫(yī)生告訴記者，“早上9點前西電集團醫(yī)院的檢驗車就來到醫(yī)院門口，我們會迅速的進行交接，一方面將之前送去的報告單收回，一方面將新送的標本整理。對于一些異常的報告單，西電醫(yī)院會第一時間給我們打電話，方便醫(yī)生做出判斷。”

　　解讀：構建緊密型醫(yī)聯體模式 全面提升社區(qū)醫(yī)院服務能力

　　2008年，蓮湖區(qū)投入大量公共財政資源，建立了10所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，11所社區(qū)衛(wèi)生服務站，城市社區(qū)衛(wèi)生服務實現了全覆蓋，全區(qū)群眾對社會公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療資源的靜態(tài)享有量名列全市前茅。但是不可諱言的是，承擔公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療雙重功能的社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站，卻普遍出現了“跛腳前行”的情況，即公共衛(wèi)生服務較好但基本醫(yī)療服務卻停滯不前甚至出現了一定程度的萎縮。

　　面對上述問題，蓮湖區(qū)衛(wèi)生局最終在托管目的、思路、利益等方面與西電集團醫(yī)院達成共識，開始了以托管方式，構建區(qū)域醫(yī)聯體的探索實踐。用西電集團院長陳秀生的話說就是從“醫(yī)療、護理、質量控制、院內感染甚至水電方面全面介入，全面提升基層的業(yè)務能力，讓患者在基層與在西電看病無差別。”

　　首先西電集團醫(yī)院除了采取專家下社區(qū)、社區(qū)中心人員定期到集團醫(yī)院學習工作外，各種檢查樣本，西電醫(yī)院派專車收集到集團醫(yī)院統(tǒng)一化驗，但收費還是按社區(qū)醫(yī)院的標準執(zhí)行，讓患者安社區(qū)衛(wèi)生中心標準掏錢，卻能享受三級醫(yī)院服務。此外，由于桃園、土門、社區(qū)衛(wèi)生服務中心與西電集團采取的是緊密聯合的托管模式，形成了一體式融合，雙向轉診也便更加順暢自然，現在每年都有近1000名患者，在西電集團醫(yī)院和桃園、土門社區(qū)衛(wèi)生服務中心走“綠色通道”實現雙向轉診。

　　技術合作型醫(yī)聯體：“手把手”培養(yǎng)基層全科醫(yī)生 醫(yī)聯體信息化讓醫(yī)生患者共同管理慢病

　　4月20日，以西安交通大學第一附屬醫(yī)院為龍頭，涵蓋雁塔區(qū)轄區(qū)內的五二一醫(yī)院、航天總醫(yī)院、雁塔區(qū)中醫(yī)院、祈康中醫(yī)院4所二級醫(yī)療機構和12所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，服務覆蓋雁塔區(qū)約120萬常住人口的“西安交大一附院雁塔區(qū)醫(yī)聯體”正式啟動。醫(yī)聯體成立后，患者在醫(yī)聯體成員單位就醫(yī)即可享受西安交通大學第一附屬醫(yī)院的專家資源，雙向轉診模式既讓患者方便就醫(yī)，也為患者節(jié)約了開支。

　　解讀：雙贏互動式醫(yī)療聯合體 提高醫(yī)療資源效能

　　“雖然之前我們也有專家進社區(qū)坐診這樣的活動，但是因為資源緊張、信息平臺不完善等原因，更似公益性的義診，持續(xù)性較差，老百姓在社區(qū)看病也不能真正享有大醫(yī)院的專家資源。”交大一附院分級診療辦副主任劉慶介紹道，醫(yī)聯體成立之后，專家相當于‘住’進了社區(qū)，醫(yī)院積極組建三種高績效專家團隊，即：社區(qū)坐診專家團隊、健康宣教專家團隊、著名醫(yī)師進社區(qū)團隊，實現醫(yī)療資源大規(guī)模下沉，真正實現基層首診。而老百姓看病的費用施行的還是一級醫(yī)院收費，掛號費、治療費等費用完全減免。

　　授人以魚不如授人以漁。大幅度提高基層醫(yī)院醫(yī)生的診療水平，醫(yī)療質量才是引導老百姓就近基層解決病痛的關鍵。目前，西安交大一附院正在積極籌建陜西省全科醫(yī)師培訓學院，計劃對陜西省全科醫(yī)師進行分批培訓，還將選派專家教授進駐醫(yī)聯體各二級醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院進行坐診、巡講，促進基層醫(yī)院醫(yī)療技術和服務水平提升，提高基層醫(yī)院醫(yī)師的業(yè)務能力，引導患者小病去社區(qū)就醫(yī)，降低就醫(yī)成本?，F在，交大一附院對社區(qū)醫(yī)療骨干已進行了第一批的培訓，反響非常好，隨后還將繼續(xù)進行臨床實踐培訓，“手把手”教會基層醫(yī)生成為技術過硬的全科醫(yī)生。”

　　除此以外，到醫(yī)聯體單位就醫(yī)的患者（包括高血壓、糖尿病、心腦血管疾病等）可以主動更新和維護自己的電子醫(yī)療信息，和醫(yī)生一起攜手管理自己的健康。記者在西電社區(qū)衛(wèi)生服務中心還了解到，未來患者在這里進行心電圖檢查后，社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生如果不能對疾病有疑問，不能確定診斷結果，可以直接通過慢病管理網絡上傳，由交大一附院慢病管理中心專家作出診斷意見，通過這種形式，社區(qū)醫(yī)院絕大部分患者將通過在線咨詢，以及家庭醫(yī)生團隊隨訪服務，解決了慢病管理中的各種問題，不需要專門去大醫(yī)院看病。

　　據雁塔區(qū)衛(wèi)生局統(tǒng)計數據顯示，在專家下社區(qū)試行的首個月，社區(qū)共接診患者16115人次，同比增加86.6%。自3月9日至7月底，雁塔區(qū)全部社區(qū)接診患者86539人次，各社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診量同比平均增長56.62%。