天山網(wǎng)訊（新疆都市報記者李敏燕報道）2011年住了3次院，最長間隔不到3個月，可每次都要做一套幾乎相同的檢查。烏魯木齊市參保人員吳克很不明白：難道只要住院就必須無條件地接受醫(yī)院的“套餐檢查”嗎？

　　3月27日，新疆都市報記者在烏魯木齊市社會保險管理局得到答案：今后烏市所有定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格掌握各項化驗和檢查的適應癥，根據(jù)參保人員的病情合理選擇檢查，不得將臨床檢驗項目作為“套餐式”檢驗，不得過度檢查、治療，不能將彩超、CT、核磁共振等特殊檢查項目列為常規(guī)檢查。否則社保部門將按實際費用拒付，定點醫(yī)療機構(gòu)還要接受處罰。

　　按照規(guī)定，參保人員住院后，定點醫(yī)療機構(gòu)應遵循先做一般檢查、后做大型檢查的原則，并保證特殊檢查項目結(jié)果達到國際規(guī)定的陽性率。特殊檢查陽性率各等級醫(yī)療機構(gòu)標準分別為：三級不低于80%，二級不低于75%，一級不低于70%。

　　烏市社保部門要求定點醫(yī)療機構(gòu)建立特殊檢查項目內(nèi)部申請審核制度，有關(guān)資料存檔備查。病歷中記載使用的各種檢查、治療項目要有針對性，有醫(yī)囑和完整的病程記錄及相對應的檢查報告單、診療單。此外，定點醫(yī)療機構(gòu)開展的屬于基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的診療項目，包括各類檢查、治療、醫(yī)療設(shè)備，經(jīng)價格主管部門新批準的收費項目，定點醫(yī)療機構(gòu)應憑批準文件和有關(guān)材料，向烏市社保局申請備案。未經(jīng)同意的收費項目，社保局不予支付。

　　“除擴大檢查范圍外，目前定點醫(yī)院還存在一種現(xiàn)象，那就是植入類醫(yī)療器械的使用。為獲取更多利益，同樣的植入類醫(yī)療器械，一些主治醫(yī)師會有意無意地引導患者選擇進口的、價位高的醫(yī)療器械，或增加使用量。”烏市社保局醫(yī)療保險管理科相關(guān)負責人說，“例如心臟支架，其實有的患者只需在關(guān)鍵部位搭兩根就行了，但醫(yī)院卻說需要四五根，甚至更多。有人戲稱為體內(nèi)的‘鋼筋鐵墻’。”

　　為此，烏市社保部門要求各定點醫(yī)療機構(gòu)應建立植入類醫(yī)療器械使用內(nèi)部申請審核制度，永久保存并按規(guī)定向患者提供使用記錄。植入體內(nèi)的醫(yī)用材料，應在病歷中準確記錄相關(guān)病情、使用種類及數(shù)量，并在病歷中附上材料的條形碼或標簽。否則，社保部門也會拒付實際費用。

　　此外，定點醫(yī)療機構(gòu)如存在診療使用數(shù)量超標、重復收費的；治療、檢查項目于診斷不相符或缺少診斷依據(jù)的；超出衛(wèi)生行政部門批準的診療項目及準入的醫(yī)療技術(shù)進行醫(yī)療服務的行為，社保部門也將按違規(guī)費用拒付或追回，并處違規(guī)費用數(shù)額一倍的違約金。

　　烏市社保局醫(yī)療保險管理科相關(guān)負責人表示，按政策應由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，定點醫(yī)療機構(gòu)應于每月10日持醫(yī)療費用結(jié)算申報匯總表等相關(guān)材料向社保部門申報，社保部門接到申報后，將在申報月20日后，30個工作日內(nèi)完成費用審核并支付應付醫(yī)療金額的90%，剩余10%作為醫(yī)療服務質(zhì)量保證金（預留金）。