1966年,初春,乍暖還寒。
一場突如其來的流行性疾病,徹底打破了湖北省長陽縣樂園公社杜家村的寧靜,因為缺少醫(yī)生和藥品,好幾條年輕的生命被疾病奪走。
這讓樂園公社衛(wèi)生所醫(yī)生覃祥官轉(zhuǎn)側(cè)難眠,他思索著如何解決這種缺醫(yī)少藥的現(xiàn)狀。
不久后的8月10日,“長陽縣樂園公社杜家村大隊衛(wèi)生室”掛牌成立,這是新中國第一個農(nóng)村合作醫(yī)療試點。衛(wèi)生室創(chuàng)建者覃祥官,也被認為是農(nóng)村合作醫(yī)療制度始創(chuàng)者。
進入新世紀,長陽縣繼續(xù)在農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)域綻放光彩。2003年,這個縣被確定為全國第一批新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點縣。
試點5年后,《長陽土家族自治縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療條例》正式面世,成為全國首部地方新型農(nóng)村合作醫(yī)療單行條例。
“長陽縣樂園公社杜家村大隊衛(wèi)生室”掛牌整整50年后,農(nóng)村合作醫(yī)療進入新階段。2016年,國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》,這意味著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項制度將退出歷史舞臺,統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度將取而代之。
在北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授陳育德看來,建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,是我國社保制度走向更加公平合理的關(guān)鍵一步。
新中國成立70年來,尤其是黨的十八大以來,醫(yī)療體制領(lǐng)域改革成就舉世矚目,一張世界規(guī)模最大、覆蓋率達98%、惠及超過13億人的基本醫(yī)療保障網(wǎng)已全面建立,人民群眾有了更多獲得感幸福感。
全民醫(yī)保
織起全球最大醫(yī)療保障網(wǎng)
新中國成立初期,我國衛(wèi)生服務(wù)資源十分短缺。
1951年2月26日,《中華人民共和國勞動保險條例》正式出臺,標志著我國勞保醫(yī)療制度正式建立,也意味著城鎮(zhèn)職工看病就醫(yī)問題得到制度保障。與城市相比,農(nóng)村地區(qū)的衛(wèi)生資源十分匱乏,更缺少相應(yīng)的就醫(yī)保障。
黨和國家高度重視農(nóng)村廣大農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生問題,毛澤東同志曾先后作出多次重要指示。
正是在這樣的背景下,覃祥官的農(nóng)村合作醫(yī)療試點于1966年應(yīng)運而生。
樂園合作醫(yī)療的辦法是:農(nóng)民每人每年交1元醫(yī)療費,大隊從集體公益金中每人平均提取5角錢作為合作醫(yī)療基金,群眾看病每次只交5分錢的掛號費,其它一切全免。
經(jīng)過兩年試點的樂園做法,得到毛澤東同志肯定,稱其為:醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)線上的一場大革命。
1968年底,覃祥官首創(chuàng)的農(nóng)村合作醫(yī)療模式進入快速推廣期,很快被復(fù)制到全國各地,鼎盛時期參保率達到90%。
不過,僅僅10年后,伴隨農(nóng)村聯(lián)產(chǎn)承包責任制的推行,農(nóng)村合作醫(yī)療模式遭遇“寒冬”:低谷時參保人數(shù)不足5%,“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象開始增多。
進入新世紀,一場新的變革正在孕育。
由農(nóng)民個人及各級政府共同籌資建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度于2003年7月正式啟航,吉林、浙江、湖北和云南4省率先啟動試點。
2007年,3.16億農(nóng)村人口加入新農(nóng)合。
這一年,被外界譽為新農(nóng)合全面推進期。
一年后的成績更加亮眼——超過8億農(nóng)民加入新農(nóng)合,全國31個省份實現(xiàn)全覆蓋。
越來越多的農(nóng)民開始享受新農(nóng)合帶來的實惠,制度保障優(yōu)勢開始顯現(xiàn)。
2009年3月17日,中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》,提出要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系。
至此,新醫(yī)改大幕正式拉開,新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度開始同步深化,醫(yī)改進入深水區(qū)。
2012年,黨的十八大召開,“提高人民健康水平”被寫入黨的十八大報告,以習(xí)近平同志為核心的黨中央以國家長遠發(fā)展為基點,以民族偉大復(fù)興為目標,開啟建設(shè)健康中國的新征程,也為醫(yī)改深入攻堅吹響了號角,指明了方向。
從黨的十八屆五中全會作出“推進健康中國建設(shè)”的重大決策,到召開新世紀第一次全國衛(wèi)生與健康大會；從印發(fā)建設(shè)健康中國的行動綱領(lǐng)——《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》,到黨的十九大提出“實施健康中國戰(zhàn)略”。以人民為中心加快健康中國建設(shè)的指導(dǎo)思想、頂層設(shè)計和實施路徑,一步步深化、系統(tǒng)化、具體化。
2016年1月,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合兩項制度開始整合。
兩年后,北京、甘肅、江蘇揚州、湖北黃岡等多地宣布實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。全國大多地方均已出臺整合規(guī)劃。
新農(nóng)合退出歷史舞臺進入倒計時。
去年5月,被給予厚望的國家醫(yī)療保障局正式組建并掛牌,徹底打破建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度最后一道藩籬。
清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授楊燕綏認為,建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度后,有利于發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)改的基礎(chǔ)性作用,為三醫(yī)聯(lián)動改革打下堅實基礎(chǔ)。
新一輪黨和國家機構(gòu)改革決定組建國家衛(wèi)生健康委員會,“健康”一詞首次出現(xiàn)在國家部委名稱中,黨中央、國務(wù)院對人民健康的高度關(guān)注和責任擔當可見一斑。
在制度指引下,醫(yī)改結(jié)出累累碩果,醫(yī)療保障水平大幅提升,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保人均財政補助標準由2012年的240元提高到2019年的520元；醫(yī)保藥品目錄新增藥品339個,增幅約15%；大病專項救治病種范圍擴至21種；跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)達到16230家。
自黨的十八大以來,一張世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)已經(jīng)建立,覆蓋率達98%,惠及超過13億人。
世界銀行、世衛(wèi)組織等多家國內(nèi)外研究機構(gòu)在2017年7月聯(lián)合發(fā)布的中國醫(yī)改調(diào)研報告評價稱,“人民健康水平總體達到中高收入國家平均水平,用較少投入取得較高健康績效”。
北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院教授王岳告訴《法制日報》記者,全民醫(yī)保是黨的十八以來,醫(yī)改領(lǐng)域取得的最大成績。盡管目前全民醫(yī)保的水平城鄉(xiāng)還不均等,但是全世界人口最多的中國用最短時間,實現(xiàn)了人人享有醫(yī)療保障的目標,給出了醫(yī)改難題的“中國解法”。
分級診療
醫(yī)療體制改革成功與否之試金石
“掛號起五更,排隊一條龍。”
“看病像打仗,掛號像春運。”
這些民間流傳的順口溜,真切地反映了近年來群眾“看病難”的窘?jīng)r。
在新中國成立初期,農(nóng)村地區(qū)同樣遭遇過“看病難”。“小病拖、大病磨、請不到醫(yī)生請巫婆”現(xiàn)象較為常見。
在當時,中央先后進行多次制度探索,毛澤東同志也曾先后作出多次重要指示——發(fā)展中醫(yī),讓農(nóng)民抓得起中藥；派城市的醫(yī)生組成醫(yī)療隊下鄉(xiāng)為農(nóng)民治病。
但由于種種原因,農(nóng)民“看病難”問題沒有根本解決。
變化始于1965年。“要把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去。”6月26日,毛澤東同志指示,要有一大批農(nóng)村養(yǎng)得起的醫(yī)生在農(nóng)村給農(nóng)民看病。
一場以“赤腳醫(yī)生”為重要內(nèi)容的大變革開始。
至上世紀70年代末,這項變革成果已十分可喜,“赤腳醫(yī)生”人數(shù)超過130萬人,成功解決了農(nóng)村地區(qū)“看病難”問題。
與那個時代不同,當下的“看病難”早已不是缺醫(yī)少藥造成的,更多是因為我國優(yōu)質(zhì)資源較為匱乏,地區(qū)及城鄉(xiāng)分布不均。
在北京中醫(yī)藥大學(xué)法律系醫(yī)藥衛(wèi)生法學(xué)副教授鄧勇看來,今天的“看病難”折射出的是大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院門可羅雀的痛點。
如何啃下“看病難”這塊硬骨頭,讓人民群眾有更多的獲得感,再次成為擺在黨和政府面前的一道必答題。
“某種意義上說,分級診療制度實現(xiàn)之日,乃是我國醫(yī)療體制改革成功之時。”國家衛(wèi)生健康委員會主任馬曉偉今年3月8日在人民大會堂“部長通道”上說。
馬曉偉認為,破解人民群眾普遍關(guān)心的“看病難”問題是我國醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點,最現(xiàn)實的辦法就是采取分級診療制度。
其實,早在4年前,我國就分級診療制度已出臺專門規(guī)定,即《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》。
此后,作為分級診療的相關(guān)配套措施相繼面世。
值得一提的是,2017年國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》,被業(yè)界認為是深化醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥聯(lián)動改革、合理配置資源、使基層群眾享受優(yōu)質(zhì)便利醫(yī)療服務(wù)的重要舉措。
黨的十八大以來,我國分級診療制度建設(shè)有序推進:
積極推動醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化布局,全國所有三級公立醫(yī)院均參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)；
全面推開遠程醫(yī)療服務(wù),逐步形成重點覆蓋國家級貧困縣和邊遠地區(qū)“國家、省、地市、縣、鄉(xiāng)”五級遠程醫(yī)療服務(wù)體系；
縣域常見病、多發(fā)病和重大疾病診療能力不斷強化,全國84%的縣級醫(yī)院達到二級醫(yī)院水平內(nèi)。
浙江瑞安以醫(yī)共體建設(shè)重構(gòu)分級診療格局、以醫(yī)保醫(yī)藥改革重構(gòu)醫(yī)療利益格局、以智慧醫(yī)療手段重構(gòu)就醫(yī)就診格局,促使“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。
瑞安給出的成績是:2018年,基層就診率73.9%,比2017年提高7.4個百分點；縣域就診率86.6%,提高8個百分點,群眾就醫(yī)滿意度達95.7%。
山東青島推進心電、影像等遠程診斷中心建設(shè),建成23家遠程會診中心、6家遠程醫(yī)療影像中心,聯(lián)通了538家醫(yī)療機構(gòu),將區(qū)市醫(yī)院消毒供應(yīng)中心、檢驗中心的服務(wù)共享給基層機構(gòu),破解基層能力不足難題。
……
“分級診療制度的實施,有效解決了醫(yī)療資源的科學(xué)分配難題。真正發(fā)揮出大醫(yī)院解決疑難雜癥,基層衛(wèi)生院解決常見病、慢性病的就診需要,避免求醫(yī)問藥需求的過度集中,浪費優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源。”鄧勇說。
陳育德認為,分級診療意在將急病、慢病分開,鼓勵一般常見病在基層解決。但做好分級診療,還需要醫(yī)院、醫(yī)保支付方以及患者自身的多方合作和共識,甚至包括基本藥物的供應(yīng)。
互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展及運用,更為分級診療提供了技術(shù)支撐。
一年前,國辦印發(fā)《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(以下簡稱《意見》)。
《意見》的印發(fā),意味著分級診療制度正式插上了互聯(lián)網(wǎng)的翅膀,開啟新階段。
在“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的助力下,老百姓的就醫(yī)行為發(fā)生了深刻改變:偏遠山區(qū)的患者在家門口就可以享受大城市三甲醫(yī)院專家遠程會診；只用一部手機,就能夠完成從掛號繳費、信息查詢到在線支付全過程；80%以上的居民15分鐘內(nèi)能到達最近醫(yī)療點,4000多家二級以上醫(yī)院普遍提供預(yù)約診療、檢驗檢測結(jié)果查詢等線上服務(wù)。
遠程醫(yī)療、在線會診……“讓信息多跑路、讓群眾少跑路”的承諾,在醫(yī)療領(lǐng)域得到兌現(xiàn)。
取消加成
打開破除以藥補醫(yī)機制突破口
1954年,在新中國衛(wèi)生史上的分量舉足輕重。
這一年,國家允許醫(yī)院藥品加成的政策正式出臺。按照制度設(shè)想,醫(yī)院可按批發(fā)價采購藥品、按零售價銷售給患者,以批零差價收入彌補政府投入不足。
在這一政策鼓勵下,醫(yī)療機構(gòu)迎來大發(fā)展期。
陳育德告訴記者,在特殊歷史條件下,作為國家財政投入不足的權(quán)宜之計,藥品加成對保障醫(yī)療機構(gòu)正常的運轉(zhuǎn)發(fā)揮了重要作用。
然而改革開放以后,“以藥補醫(yī)”逐步演化成一種逐利機制,大處方、大輸液、濫用抗菌素等問題日益嚴重,推高了醫(yī)療費用。
“進了醫(yī)院別想跑,一百兩百算最少；若是你往床上倒,鈔票越看越嫌少；五千完事運氣好,一萬出院事還小。”這樣的調(diào)侃成為“看病貴”的一個縮影。
業(yè)內(nèi)專家指出,藥品價格虛高、醫(yī)用耗材貴、檢查檢驗多,是造成“看病貴”的重要原因。而降藥價是緩解“看病貴”的首選。
國家降低藥品虛高價格的探索,始于1996年8月下發(fā)的《藥品價格管理暫行辦法》。
2000年是我國藥品價格深入整頓的一年?！蛾P(guān)于改革藥品價格管理的意見》《藥品價格監(jiān)測辦法》等先后出臺。
此后國家不斷推出藥品降價政策,但虛高問題導(dǎo)致的“看病貴”一直未有效解決。
2009年,新醫(yī)改大幕拉開,取消藥品加成被作為破除“以藥補醫(yī)”機制的突破口。此后,圍繞破除以藥補醫(yī)的各項配套措施隨即出臺。
2015年2月,國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》,堅持以省區(qū)市為單位的網(wǎng)上藥品集中采購方向,實行一個平臺、上下聯(lián)動、公開透明、分類采購,采取招生產(chǎn)企業(yè)、招采合一、量價掛鉤、雙信封制、全程監(jiān)控等措施,加強藥品采購全過程綜合監(jiān)管。
一年后,國務(wù)院印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃,提出破除以藥補醫(yī),解決“看病難”和“看病貴”,實施醫(yī)療、醫(yī)保和醫(yī)藥三者聯(lián)動。
隨后,全面推開公立醫(yī)院綜合改革,核心仍是破除“以藥補醫(yī)”的機制。
破除“以藥補醫(yī)”之旅在北京最先破冰。
2017年4月8日,《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》正式發(fā)布,3600多家醫(yī)療機構(gòu)圍繞“醫(yī)藥分開、規(guī)范基本醫(yī)療服務(wù)項目、實施藥品陽光采購”三方面進行改革。
從這一年起,北京徹底告別以藥補醫(yī),實現(xiàn)補償機制的“大換血”。
當年7月1日,全國藥品零加成正式實施,實行60多年的藥品加成政策逐步退出歷史舞臺。
從那時起,多項改革成果開始惠及全體老百姓。
2017年,個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重進一步降低,已由深化醫(yī)改前的40.4%降到30%以下；人均預(yù)期壽命從2010年的74.83歲提高到2018年的77歲。
陳育德從原衛(wèi)生部發(fā)布的《2010中國衛(wèi)生統(tǒng)計提要》和國家衛(wèi)生健康委員會《2019中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計提要》中摘錄的幾個數(shù)據(jù)更有說服力。
2009年人口數(shù)為13.3474億,醫(yī)療機構(gòu)就診人次為54.88億,入院人數(shù)為1.3256億；
2018年人口數(shù)為13.9538億,醫(yī)療機構(gòu)就診人次為83.08億,入院人數(shù)為2.5453億。
陳育德告訴記者,這意味著新一輪醫(yī)改10年期間,人口增加了4.54%、診療人次增加51.4%、入院人數(shù)增加92%。一年內(nèi)平均每人的就診次數(shù)由2009年的4.11次提升到2018年為5.95次,增加了44.8%；一年內(nèi)的住院率由2009年的9.93%上升到2018年的18.24%,增加了83.6%。
陳育德分析說,以上數(shù)據(jù)表明,新醫(yī)改的10年,尤其是黨的十八大以來,中國城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療服務(wù)需求得到了大幅的釋放,這是“三醫(yī)聯(lián)動”醫(yī)改綜合成效的集中反映。
今年6月上旬,國辦再次印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點工作任務(wù)》,圍繞解決看病難、看病貴問題,作出最新部署。
就在前不久,北京正式啟動實施“五個一”醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革,醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)用耗材5%或10%的加價政策開始取消。這意味著,北京地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)將徹底結(jié)束通過銷售藥品和醫(yī)用耗材賺取收入、補償運行的歷史,醫(yī)院趨利機制被進一步割斷。
這些工作舉措無不體現(xiàn)著健康中國戰(zhàn)略在漸漸落地,這些改革措施無不踐行著黨對人民的莊嚴承諾。
正如黨的十九大報告中所提出的,“實施健康中國戰(zhàn)略,完善國民健康政策,為人民群眾提供全方位的健康服務(wù)”。
只有人人健康,才有全民健康；只有人人幸福,才有全民幸福。
專家認為,推進健康中國戰(zhàn)略,必將為近14億人民帶來更大福祉,必將為全面建成小康社會和把我國建成富強民主文明和諧美麗的社會主義現(xiàn)代化強國打下堅實根基。
新中國成立以來,尤其是黨的十八大以來,以習(xí)近平同志為核心的黨中央將醫(yī)改工作納入全面深化改革工作,進行統(tǒng)籌謀劃、整體推進,更加注重改革的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性,更加注重醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動,深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革取得突破性進展,取得了舉世矚目的成就,走出一條中國特色衛(wèi)生健康事業(yè)改革發(fā)展之路。
習(xí)近平總書記指出,沒有全民健康,就沒有全面小康。進入新時代,如何維護人民健康,被提升到國家戰(zhàn)略的高度,成為新課題。在全面建成小康社會的關(guān)鍵節(jié)點,黨和國家堅持以人民為中心,把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置,堅定不移深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,著力解決群眾看病就醫(yī)問題,為破解醫(yī)改世界性難題貢獻出中國智慧。
