大西北網(wǎng)12月20日訊 據(jù)新華網(wǎng)新疆頻道報(bào)道：12月17日，在烏魯木齊一家醫(yī)院，患者正在用醫(yī)?？ńY(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。2014年1月1日起，烏魯木齊將試點(diǎn)啟動城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。（記者魏向陽攝）
新疆新聞在線網(wǎng)12月18日消息：（記者史傳芝）2014年1月1日起，參加烏魯木齊城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，生病住院，最高報(bào)銷限額從目前的3萬元調(diào)整到9萬元，超過9萬元的個人自付費(fèi)用，還可享受大病二次報(bào)銷，二次報(bào)銷限額不封頂。
這得益于烏魯木齊開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是一種再次補(bǔ)償制度，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療參合人員，患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用享受基本報(bào)銷后，對其個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予二次報(bào)銷。
據(jù)了解，當(dāng)前烏魯木齊城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保參保58.57萬人。
昨日（12月17日），結(jié)合新舊政策變化，市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險(xiǎn)處處長唐恒毅詳細(xì)解讀了居民大病險(xiǎn)。
“凡是參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，自然享受大病保險(xiǎn)報(bào)銷的資格，不需要個人再繳費(fèi)了。”唐恒毅說，這是與現(xiàn)行政策很大的一個不同。
2013年，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員想要享受大病報(bào)銷，繳費(fèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)以后，還需自愿參加城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)，成人每年80元，未成年人每年20元，而城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)則為參保人員省去了這部分費(fèi)用。
省錢的同時，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)也提高了報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。
現(xiàn)行政策居民醫(yī)保報(bào)銷分兩部分，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高報(bào)銷限額3萬元，大額醫(yī)療救助6萬元，兩者都繳費(fèi)參保的人員年度最高能報(bào)銷9萬元。
而明年開始，基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高報(bào)銷限額直接提高到9萬元，這部分按比例報(bào)銷以后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過1.5萬元以上（含1.5萬元）的，還可享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策。根據(jù)費(fèi)用高低，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償最低按50%的比例報(bào)銷，最高按65%，報(bào)銷額度不封頂。這就是說，個人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，不管你花了多少錢，都在大病報(bào)銷的范圍。
與居民大病保險(xiǎn)不同的是，新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付后、新農(nóng)合參合人員個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過1萬元以上（含1萬元），可享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策。
需要提醒參保人員注意的是，新的政策以入院時間為準(zhǔn)，也就是2014年1月1日以后住院的享受城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷待遇。
據(jù)悉，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是自治區(qū)把醫(yī)改持續(xù)推向深入的一項(xiàng)重要部署。醫(yī)改四年來，自治區(qū)全民基本醫(yī)保制度的框架已經(jīng)建立，但大病保障仍然是個“短板”，城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象時有發(fā)生，為使絕大部分人不會因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境，故開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)。首批自治區(qū)率先在塔城地區(qū)、阿勒泰地區(qū)、烏魯木齊市、阿克蘇地區(qū)、克州啟動試點(diǎn)。
2014年，烏魯木齊也計(jì)劃對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保待遇進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。
22種重大疾病也納入大病險(xiǎn)范圍
目前，新農(nóng)合國家規(guī)定了22種特殊重大疾病病種，這些病種也納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)范圍。
22個大病病種包括兒童先天性心臟病、兒童白血病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、Ⅰ型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌、兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂。
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費(fèi)用越高，報(bào)銷比例越高
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，按照自然年度運(yùn)行，每年1月1日至12月31日住院就診的參保（合）城鄉(xiāng)居民享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策。
大病補(bǔ)償有起付標(biāo)準(zhǔn)，即年度內(nèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹬Ц逗蟆⒊擎?zhèn)居民醫(yī)保參保人員個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過1.5萬元以上（含1.5萬元），新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付后、新農(nóng)合參合人員個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過1萬元以上（含1萬元），可享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策。
超過起付標(biāo)準(zhǔn)的個人自付費(fèi)用部分按分段比例累進(jìn)補(bǔ)償。個人自付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在5萬元以下（含5萬元）部分按50%予以補(bǔ)助；5萬~10萬元（含10萬元）部分按55%予以補(bǔ)助；10萬~20萬元（含20萬元）部分按60%予以補(bǔ)助；20萬元以上部分按65%予以補(bǔ)助，在支付范圍內(nèi)不設(shè)最高支付限額。
也就是說，如果一個參保人員在一家三級醫(yī)院住院花費(fèi)12萬元，假設(shè)沒有自費(fèi)藥品和診療項(xiàng)目，基本醫(yī)療保險(xiǎn)按比例報(bào)銷了6.6萬元，剩余個人自付部分5.4萬元，在5萬~10萬元分段內(nèi)，5.4萬元減去起付標(biāo)準(zhǔn)1.5萬元后，3.9萬元可再按55%的比例進(jìn)行二次報(bào)銷，二次報(bào)銷2.145萬元，于是他共計(jì)報(bào)銷了8.745萬元。
按現(xiàn)行政策，報(bào)銷的錢遠(yuǎn)低于這個標(biāo)準(zhǔn)。以此人為例，現(xiàn)在基本醫(yī)保最高限額3萬元，但報(bào)不到3萬元，如果沒有參加大額醫(yī)療救助，其余全部費(fèi)用要自掏腰包；即使參加了大額醫(yī)療救助，再按比例報(bào)銷，也沒有新政執(zhí)行后報(bào)銷的高。
合規(guī)以外費(fèi)用，特殊情況也可報(bào)銷
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策規(guī)定，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予再次補(bǔ)償。什么是“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”？簡單地說，就是在報(bào)銷目錄范圍內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。
城鎮(zhèn)居民住院實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用符合《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《新疆維吾爾自治區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目》等政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用為合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。
市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險(xiǎn)處處長唐恒毅介紹，當(dāng)前藥品目錄中含西藥、中成藥、民族藥共2479種，各項(xiàng)診療項(xiàng)目基本都在目錄內(nèi)。新農(nóng)合參合人員，合規(guī)費(fèi)用適用新農(nóng)合相關(guān)藥品、診療項(xiàng)目、耗材目錄。
唐恒毅說，大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用原則上限定在基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但臨床必需的藥品和診療項(xiàng)目且無可替代的也可納入支付范圍，只是需要報(bào)備。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)將患者醫(yī)囑病歷、使用政策以外的藥品和診療項(xiàng)目，同時報(bào)當(dāng)?shù)厝松绮块T和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，由自治區(qū)人力資源和社會保障廳、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)專家定期召開論證會審定。
原文鏈接：http://www.xjbs.com.cn/news/2013-12/18/cms1614243article.shtml?nodes=_370_551_
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