大西北網(wǎng)12月1日訊 日前，省衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療深化支付方式改革實(shí)施方案》，就2015年新農(nóng)合的參合管理、基金籌集、補(bǔ)償管理等作出了明確規(guī)定。2015年新農(nóng)合基金籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于450元，其中中央及地方各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助360元/人，參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)人均90元。
明年起新農(nóng)合個(gè)人繳納90元
2015年新農(nóng)合基金籌資方式將堅(jiān)持政府主導(dǎo)、農(nóng)民自愿參合的原則，以農(nóng)村戶籍為依據(jù)，以戶為單位繳納參合資金，參合人數(shù)應(yīng)不少于農(nóng)村戶籍人數(shù)?；I資標(biāo)準(zhǔn)原則上不低于450元，其中中央及地方各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助360元/人，參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)人均90元。
新農(nóng)合基金劃分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險(xiǎn)基金三部分。風(fēng)險(xiǎn)基金應(yīng)依照規(guī)定每年從籌集的合作醫(yī)療基金中提取，風(fēng)險(xiǎn)基金結(jié)余總額已達(dá)到當(dāng)年籌資總額10％的，不再繼續(xù)提取。新農(nóng)合籌資總額扣除風(fēng)險(xiǎn)基金后，門診統(tǒng)籌基金的劃分原則上應(yīng)不低于30％。新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當(dāng)年結(jié)余控制在15%以內(nèi)，累計(jì)結(jié)余應(yīng)不超過(guò)當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25%。隨著門診和住院人次的增減，住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金可相互轉(zhuǎn)劃使用，但總基金不得透支。
繼續(xù)堅(jiān)持以大病統(tǒng)籌為主的原則，除風(fēng)險(xiǎn)基金外，原則上按30%比例設(shè)門診統(tǒng)籌基金（含普通門診和特殊病種門診補(bǔ)償基金）和70%比例設(shè)住院統(tǒng)籌基金（含普通住院、正常分娩、單病種定額付費(fèi)、重特大疾病補(bǔ)償基金），對(duì)參合農(nóng)民門診和住院費(fèi)用分別進(jìn)行補(bǔ)償，采取住院統(tǒng)籌和門診統(tǒng)籌相結(jié)合的補(bǔ)償模式。
嚴(yán)格補(bǔ)償范圍
方案明確，新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。對(duì)于國(guó)家和省上有關(guān)政策規(guī)定的專項(xiàng)補(bǔ)償項(xiàng)目，應(yīng)先執(zhí)行專項(xiàng)補(bǔ)償，剩余部分的醫(yī)療費(fèi)用再按新農(nóng)合報(bào)銷比例規(guī)定給予補(bǔ)償,但合計(jì)補(bǔ)償金額不得超過(guò)住院封頂線和患者實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用。納入免費(fèi)治療的項(xiàng)目，不納入新農(nóng)合基金補(bǔ)償范圍。
各地必須按照甘肅省衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥品目錄（2015版）》、《甘肅省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷診療目錄（2015版）》嚴(yán)格執(zhí)行，規(guī)范審核。對(duì)使用目錄外藥品、診療費(fèi)用和超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)、非疾病治療項(xiàng)目以及違反政策規(guī)定等而發(fā)生的不合理費(fèi)用，新農(nóng)合基金均不予支付。
■補(bǔ)償政策詳解
1.住院補(bǔ)償政策
?。?）住院起付線。省、市、縣、鄉(xiāng)四級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償起付線分別為3000元、1000元、500元和150元。
?。?）住院實(shí)際補(bǔ)償比例?？h、鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例分別為70%、80%。省、市醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例各地應(yīng)按照甘肅省衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于印發(fā)甘肅省分級(jí)診療工作實(shí)施方案》（甘衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕502號(hào)）精神具體負(fù)責(zé)制定。
（3）新生兒參合補(bǔ)償政策。當(dāng)年出生的新生兒，隨其母親享受新農(nóng)合待遇，次年按規(guī)定繳費(fèi)。鼓勵(lì)家庭對(duì)即將出生的嬰兒提前繳納參合資金。
?。?）住院正常分娩補(bǔ)償政策。住院正常分娩的，應(yīng)先行享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目”，對(duì)補(bǔ)助后剩余費(fèi)用縣級(jí)及縣以上定額補(bǔ)助650元，鄉(xiāng)級(jí)定額補(bǔ)助300元。住院病理性分娩和產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，在享受“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目”的基礎(chǔ)上，剩余費(fèi)用執(zhí)行新農(nóng)合住院補(bǔ)償規(guī)定。
?。?）跨年度住院補(bǔ)償?？缒甓茸≡旱膮⒑先藛T入、出院年度連續(xù)參合的，住院醫(yī)療費(fèi)全部參與計(jì)算，按照出院時(shí)所在年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高的，可分年度計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用；跨年度住院的參合人員如果參合繳費(fèi)未連續(xù)，只計(jì)算參合年度所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，并按參合年度補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)用，未參合年度所發(fā)生費(fèi)用新農(nóng)合不予報(bào)銷。
2.普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償政策
規(guī)范開展普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償工作，門診參合患者醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償比例原則上保持在60%左右。普通門診統(tǒng)籌就診范圍主要在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和符合條件的村衛(wèi)生室，城區(qū)可確定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)。普通門診應(yīng)實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)償，按比例“一站式”結(jié)算。
村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：中醫(yī)6元/人次·療程（每療程3天），西醫(yī)5元/人次·療程（每療程3天，含耗材，包括一次性注射器、輸液器等）。其中：中醫(yī)診療新農(nóng)合全額報(bào)銷；西醫(yī)診療新農(nóng)合補(bǔ)償4元，個(gè)人自付1元。
政府辦鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為：中醫(yī)10元/人次·療程，西醫(yī)9元/人次·療程，其中：中醫(yī)診療新農(nóng)合補(bǔ)償9元，個(gè)人自付1元；西醫(yī)診療新農(nóng)合補(bǔ)償7元，個(gè)人自付2元。本報(bào)記者趙匯
(責(zé)任編輯：鑫報(bào))
