“灰色支出”占藥價20% 醫(yī)療腐敗推高多少藥價？

　　福建漳州73家醫(yī)院“集體淪陷”

　　醫(yī)療腐敗推高多少藥價？

　　大西北網(wǎng)7月29日訊 福建漳州，近日因一起重大醫(yī)療腐敗案，而進入全國公眾的視線。

　　據(jù)福建省漳州市紀委調(diào)查，從今年年初至今，紀委近半年內(nèi)共發(fā)現(xiàn)該市直區(qū)縣73家醫(yī)院均涉嫌醫(yī)療腐敗，“無一幸免”。截至發(fā)稿，該市九成醫(yī)生涉案，57名醫(yī)藥代表被抓獲。目前退贓金額已達2049萬元，平均每人貪腐金額約1.8萬元。

　　醫(yī)院“集體淪陷”令人震驚，而更令老百姓關切的是：《人民日報》披露，漳州一些藥品的虛高售價里，成本只占二成，“公關費”卻能占去一半。

　　幾乎無人否認的是，在“看病貴”痼疾中，醫(yī)療腐敗“貢獻”頗多。為何國家屢出重拳，一些藥價依然“水分十足”？其中，醫(yī)療腐敗究竟能推高幾成藥價？中國青年報記者就此展開調(diào)查。

　　“公關費用占藥價一半”靠譜嗎

　　“藥品生產(chǎn)企業(yè)給經(jīng)銷商的‘營銷’費用，一般是藥品中標價的50%左右。”在漳州醫(yī)療腐敗案中，上述媒體調(diào)查得出的數(shù)據(jù)，格外引人注目。

　　這是否意味著，所有藥價中，都有約一半成了行賄費用？

　　“按藥品的品種不同，‘公關費’出入很大。”中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德在接受中國青年報記者采訪時表示，“實際上，從宏觀角度看，銷售費用占到藥價的30%～40%是比較普遍的。既包括了合理銷售支出，也包括用來做關系的‘灰色支出’。”

　　于明德會長告訴記者，像銷售人員的工資費用、差旅費和其他必須的雜費，都算合理銷售支出；剩下的就是不合法、不合規(guī)的所謂“賄賂”。而在他的估算中，后者平均下來，約占到最終藥價的20%。

　　上述平均數(shù)據(jù)，與漳州所謂“天價公關費”藥品有一定差距。

　　供漳州涉案醫(yī)藥代表供述，在約50%的營銷費中，區(qū)域經(jīng)理一般將15%左右用于“公關”當?shù)匦l(wèi)生、藥監(jiān)等部門相關人員，將30%左右給予二級代理及下線業(yè)務員，這些下線人員負責“公關”各家醫(yī)院。

　　區(qū)域經(jīng)理、二線代理、下線業(yè)務員……一家大型跨國制藥企業(yè)醫(yī)藥代表張薇（化名）向中國青年報記者分析，從媒體披露的信息看，差距存在的“秘密”，很可能與上述藥廠采用的“招商式”賣藥模式有關——而這是國內(nèi)相當比例制藥企業(yè)的選擇。

　　“在包括存儲、運輸、稅費等流通環(huán)節(jié)，已經(jīng)‘吃掉’相當比例藥價的大背景下，鏈條長、環(huán)節(jié)多、費用大的‘招商售藥’，更助推了從出廠到最終銷售之間的驚人差價。”張薇說。

　　為什么這么說？這要從“藥價是如何形成的”說起。

　　記者查詢國家發(fā)改委官方網(wǎng)站發(fā)現(xiàn)，我國目前藥品定價機制大體分三種：即國家發(fā)改委定價、所在省制定指導價和企業(yè)自主定價。其中，前兩者制定的重要依據(jù)為企業(yè)上報的成本信息，相關部門在加上合理的利潤之后，從而制定出相應政府定價。但由于政府有關部門缺乏有效的監(jiān)管手段，在提供定價的資料時，企業(yè)往往不如實提供成本信息，成為業(yè)內(nèi)“潛規(guī)則”。

　　“企業(yè)在上報成本信息時，首先將兩類成本計算在藥價中：一類是生產(chǎn)成本，如原材料、員工工資、水電費等制造費用；再一類是其間費用，包括管理費用、財務費用和銷售費、廣告費等。”中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強在接受媒體采訪時介紹，由于生產(chǎn)成本比較難“做花賬”，銷售費、廣告費等，就很可能成為“隱藏藥價水分”的黑池。

　　“現(xiàn)在的情況是，流通環(huán)節(jié)所占比例太大，已經(jīng)達到了了藥品生產(chǎn)成本的數(shù)倍。”江蘇省一家中型制藥企業(yè)經(jīng)理李榮向記者透露，“拿我們廠的泮托拉唑腸溶片（一種治療胃潰瘍、食管炎的常見藥品——記者注）來說，我們的生產(chǎn)成本是幾元錢，出廠定價是7元錢，但是在醫(yī)院能賣到70元。”

　　李榮所在藥廠的泮托拉唑腸溶片采用的就是“招商賣藥”，他自曝，流通環(huán)節(jié)成本能占到最終藥價的70%～80%。“這里面包括給醫(yī)生的25%的藥價返點，也包括給各級代理商的利潤。”

　　何謂招商賣藥？中國青年報記者查詢發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)，藥品生產(chǎn)企業(yè)的銷售模式一般有兩種：一種是招商式，即企業(yè)找專門做藥品銷售的代理公司負責銷售；一種是醫(yī)藥代表式，即企業(yè)有自己的醫(yī)藥代表，醫(yī)藥代表直接去醫(yī)院賣藥。

　　據(jù)2010年《中國醫(yī)藥報》報道，中國80%的醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)終端推廣能力極其有限。它們大多采用“底價包銷”的模式，由代理商的“倒票”來使自己的藥最終流通到醫(yī)生的處方箋上。而硬幣的另一面是，據(jù)2012年公開資料顯示，我國擁有約1.3萬余家藥品批發(fā)企業(yè)，近40萬家零售藥品門店，遠高于世界平均水平，但一直難以走出“小、散、亂”的局面。

　　“這樣長的鏈條，層層抽成，每層都必須有足夠的利潤空間才能存活。”幾家大型制藥企業(yè)的醫(yī)藥代表在不同場合告訴中國青年報記者，按照業(yè)內(nèi)平均每層業(yè)務員5%的比例計算，也是一筆可貴的流通成本。

　　更值得注意的是，中國社會科學院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心研究員朱恒鵬提示，為了自身利益最大化，各級代理商就不得不進高價藥、高價賣，用炒高藥價的形式，把其中的“公關費用”收回來。

　　“而對鏈條的終端——醫(yī)生來說，在回扣比例不變、15%固定加成不變的情況下，藥品定價的基數(shù)越高，醫(yī)生的收入就越豐厚。”李榮說，這樣一來，醫(yī)與藥很容易“相互成全”，最終埋單的則是患者。

　　醫(yī)療腐敗推高多少藥價

　　福建漳州73家醫(yī)院“全線失守”令人唏噓，而幾乎無人否認，它只暴露了國內(nèi)醫(yī)藥流通領域商業(yè)賄賂的冰山一角。

　　“在藥價的水分中，流通環(huán)節(jié)占一部分，醫(yī)院占一大部分，一些非正常環(huán)節(jié)也貢獻頗多。”于明德會長告訴記者，“不能說是哪個環(huán)節(jié)推高了藥價， 它是被一層層加上去的”。

　　那么，醫(yī)療腐敗大概“貢獻”幾何？

　　于明德會長告訴記者，在業(yè)內(nèi)，與醫(yī)療腐敗直接關涉的“灰色支出”占最終藥價的20%是一個平均值。另據(jù)中國青年報記者梳理，在近三年媒體披露的相關數(shù)據(jù)中，醫(yī)藥代表用來給醫(yī)療系統(tǒng)“做關系”的成本，少則占到藥價的5%，多則能達30%以上。

　　這筆錢流向了誰的口袋？據(jù)漳州市紀委披露，這次漳州重大醫(yī)療腐敗案，共有1088名醫(yī)務人員、133名行政管理人員涉案。

　　“除了直接給醫(yī)生‘回扣’等賄賂行為外，我們現(xiàn)實中存在的醫(yī)療腐敗手段，可以說是五花八門。”長期關注醫(yī)療領域商業(yè)賄賂問題的北斗鼎銘律師事務所張和律師，在接受中國青年報記者采訪時表示。

　　李榮向記者透露，一種藥品要最終賣到消費者手上，至少要通過四道關、與各個部門打交道：第一關是通過招投標程序，進入省一級藥品集中采購目錄；第二關是進入地市一級衛(wèi)生管理部門的藥品目錄；第三關是醫(yī)院要采購這些藥品；第四關就是科室內(nèi)醫(yī)生在診療過程中，要開具這些藥品。

　　“注冊涉及藥監(jiān)，價格涉及發(fā)改委，進醫(yī)保涉及人力資源和社會保障，進地方涉及地方招標辦，進醫(yī)院涉及醫(yī)院院長、科室主任、醫(yī)生等……每個環(huán)節(jié)都可能存在腐敗空間。”李榮表示。

　　他給記者算了一筆賬：“就拿我前幾年做銷售為例，某種藥品想要進入三甲醫(yī)院，少說也要公關給醫(yī)院的藥事委員委幾萬元，這還只能保證藥品進入醫(yī)院。醫(yī)生開藥要回扣，藥房的‘統(tǒng)方’（即醫(yī)藥營銷人員對醫(yī)生用藥量進行統(tǒng)計，按照用量發(fā)放回扣的行為——記者注）人員要打點，有時保安也是需要做工作的?？傊雠R床（藥品銷售）這邊，水深著呢。”

　　中國青年報記者進一步咨詢了多位醫(yī)藥銷售業(yè)內(nèi)人士后發(fā)現(xiàn)，當前，除了以藥品售出多少來計件返點的“傳統(tǒng)”代金銷售之外，組織醫(yī)生參加學術會議、出國考察、在學術期刊上發(fā)表論文、支付多則數(shù)千元的講課費等，都是醫(yī)藥代表常用的促銷手段。

　　“總體來說，本土藥企選擇‘代金銷售’、直接給提成的比例高一些，跨國藥企則更傾向于采用‘學術推廣’等隱蔽性強的促銷手段。”一位業(yè)內(nèi)咨詢?nèi)耸窟@樣向中國青年報總結。

　　張薇向記者佐證了上述說法。她透露，在她所在的公司，最終藥價的20%～30%約為運營成本，但除去正常支出外，用來做“學術推廣”的一般能占到藥價的5%～10%。

　　記者查詢RDPAC（中國外商投資企業(yè)協(xié)會藥品研發(fā)行業(yè)委員會——記者注）主頁獲悉，嚴格來說，“學術推廣”是IFPMA（國際制藥企業(yè)協(xié)會聯(lián)合會）《全球藥品推廣行為準則》所允許的。“但正是這5%～10%，也最容易成為滋生‘暗箱交易’的灰色地帶。”張薇透露，在學術推廣等“面對面的交流”中，“夾帶”給醫(yī)生提供旅游、休閑、娛樂等活動，這種意義上的賄賂，在業(yè)內(nèi)已是通病。

　　“不同領域的藥‘灰色支出’差別較大，總體而言，中藥的回扣比西藥更大。”國內(nèi)規(guī)模最大的醫(yī)藥行業(yè)論壇丁香園醫(yī)學論壇創(chuàng)始人李天天告訴中國青年報記者。

　　記者查閱媒體報道發(fā)現(xiàn)，采用招商賣藥模式的制藥企業(yè)，其涉及的醫(yī)療腐敗形勢恐怕更不樂觀：有的代理商在從生產(chǎn)廠家低價拿到藥品后，除了動用自己的銷售團隊外，還有一種方式是找“槍手”。所謂“槍手”，不屬于銷售公司，但通常跟某家醫(yī)院高層有“過硬”的關系，只做那一家醫(yī)院的生意。代理商將“槍手”“定點投放”在某家醫(yī)院后，“槍手”拿藥價與最終售價之間動輒數(shù)十倍的差額，基本全部用來滋養(yǎng)醫(yī)療腐敗了。

　　盡管醫(yī)藥代表“各顯神通”，但相同的是，其中的受賄方，有醫(yī)生的身影，也有醫(yī)藥界官員的身影。據(jù)商務部統(tǒng)計，僅在藥品行業(yè)，商業(yè)賄賂每年侵吞的資產(chǎn)就有7.72億元，約占全國醫(yī)藥行業(yè)的16％。

　　終結醫(yī)療腐敗，誰是利器？

　　全國合理用藥專家委員會委員肖永紅告訴中國青年報記者，合理用藥的準則應該是六個字：安全、有效、經(jīng)濟，但藥企無序競爭讓它在現(xiàn)實中變了味兒。

　　“醫(yī)療服務的特殊性在于，由于醫(yī)生-病人的專業(yè)知識不對等，醫(yī)生的意見占據(jù)強勢地位，當藥企以利益‘綁架’或‘游說’醫(yī)生時，病人多數(shù)情況下只能成為被動消費者。”北京大學醫(yī)學人文研究院醫(yī)學倫理與法律研究中心副主任王岳向記者表示。

　　但人人喊打卻“久剿不絕”，這幾乎可以概括醫(yī)藥腐敗的現(xiàn)狀。

　　我國《反不正當競爭法》第八條對商業(yè)賄賂行為做出如下規(guī)定：經(jīng)營者不得采用財物或者其他手段進行賄賂以銷售或者購買商品。在賬外暗中給予對方單位或者個人回扣的，以行賄論處；對方單位或者個人在賬外暗中收受回扣的，以受賄論處。

　　2008年，最高人民法院、最高人民檢察院發(fā)布了《關于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》，《意見》第四條將醫(yī)療機構中的國家工作人員、非國家工作人員及醫(yī)務人員受賄、索賄行為按照刑法中的賄賂犯罪進行處罰。

　　然而，“利誘”之下屢有“試法者”。

　　內(nèi)蒙古婦幼保健院原院長富景春受賄獲罪，原江蘇常州第七人民醫(yī)院院長因受賄62萬獲刑7年，寧波第一醫(yī)院被曝48名醫(yī)生吃了20%藥價回扣，珠海9家公立醫(yī)院藥劑科主任栽倒在藥品供貨商的“賄賂門”下，廣東高州市人民醫(yī)院數(shù)十醫(yī)生卷入“回扣門”違紀金額580多萬元……除福建漳州醫(yī)療腐敗案外，類似丑聞，近年來在不斷上演。

　　“如果一個魚池里面幾條魚死了，是魚的問題，如果這個魚池里的魚都死了，可能就得重新來建這個魚池了。”國務院醫(yī)改專家咨詢委員會委員李玲教授，這樣評價改革的必要性。

　　那么終結醫(yī)療腐敗，誰是利器？

　　一種業(yè)內(nèi)經(jīng)典的說法是，導致醫(yī)賄行為大行其道的“主謀”，是現(xiàn)行以藥養(yǎng)醫(yī)的體制。如朱恒鵬認為，培養(yǎng)一個醫(yī)生的高投入，和醫(yī)療服務的價格長期被人為“壓低”，是產(chǎn)生醫(yī)生腐敗行為的主因。而制藥企業(yè)的賄賂，正好契合了“醫(yī)生迅速提高收入”的需求。

　　“藥品集中招標難有透明的環(huán)節(jié)，能否中標還需要征得各個醫(yī)療單位的確認，迫使藥企不得不‘多次公關’。”張和說，一種藥品從生產(chǎn)到消費者手上的中間環(huán)節(jié)太多、“權力尋租”空間大，也是致醫(yī)賄行為屢禁不止的一個重要因素。

　　此外，李玲教授認為，我國藥品市場研發(fā)能力缺乏，藥品同質(zhì)化嚴重也是一個重要因素。“招標只招了一個目錄，而生產(chǎn)一種藥有很多廠”，這也迫使制藥企業(yè)不得不競爭擇錢，“公關中的腐敗越來越大，這個藥價虛高成分也就越來越大”。

　　記者注意到，為了終結“醫(yī)療賄賂加劇藥價虛高”的怪圈，近年從國家層面到醫(yī)院層面都在探索。

　　近日國家衛(wèi)計委就召開專項會議，審議并通過了《2013年糾正醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務中不正之風專項治理工作實施意見》，要推動源頭治本，完善藥品集中采購制度，規(guī)范醫(yī)藥購銷秩序，降低藥品虛高價格。

　　在藥品招投標領域，2007年原衛(wèi)生部也下發(fā)《關于建立醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂不良記錄的規(guī)定》，探索建立醫(yī)賄行為不良記錄制度。

　　針對代金銷售等賄賂行為，全國一些省市的醫(yī)院，也陸續(xù)安裝了“電子監(jiān)控軟件”，來遏制不法藥企通過“統(tǒng)方”來賄賂醫(yī)生。

　　于明德會長認為，要鏟除腐敗根源不是抓現(xiàn)象，而是建立良好的市場化體制。“醫(yī)療服務市場化是大勢所趨。”他說， “畢竟政府投入再多也不可能把所有事情都辦了，給醫(yī)院充分的、作為獨立法人的自主權，讓醫(yī)院去拼價格、拼服務，老百姓自然愿意去價格便宜、服務好的醫(yī)院看病。最后在醫(yī)保結算的時候按人頭付費，這樣醫(yī)院的自主性就上來了。”

　　于明德會長說，同時也要嚴格法律法規(guī)，“收賄受賄見一個抓一個。”另外，還要建立良好的激勵措施，“讓肯于改革、敢于革新技術、讓老百姓受惠的醫(yī)院得到更多的利益。”

　　張薇則認為，從制藥企業(yè)的角度看，要關上醫(yī)療腐敗的潘多拉盒子，“終結‘藥品同質(zhì)化’的局面才是釜底抽薪之舉”。（記者 王夢婕 實習生 曹壯壯）

　　原標題：“灰色支出”占藥價20% 醫(yī)療腐敗推高多少藥價？

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