大西北網(wǎng)9月11日訊 寧夏將建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌制度，原則上在二級(jí)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立職工門(mén)診統(tǒng)籌制度，門(mén)診統(tǒng)籌基金按同比例從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金中分別籌集組成。允許參保職工每季度或每半年在統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)各選擇一家二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約就醫(yī)，簽約定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保職工首診、健康檔案建立和健康管理工作。

　　在完善職工醫(yī)保補(bǔ)繳政策上，勞動(dòng)關(guān)系存續(xù)期間，用人單位未給職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)并繳費(fèi)，造成職工實(shí)際繳費(fèi)年限損失的，由用人單位為職工依法補(bǔ)辦職工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系并補(bǔ)繳費(fèi)用，確保職工取得繳費(fèi)年限。對(duì)補(bǔ)繳年度內(nèi)發(fā)生的門(mén)診、住院醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不支付，個(gè)人賬戶不補(bǔ)劃。

　　居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參照人均收入

　　記者了解到，寧夏統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)以來(lái)，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按一、二、三檔劃分，以2014年全區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為例，一檔個(gè)人繳費(fèi)50元，二檔個(gè)人繳費(fèi)200元，三檔個(gè)人繳費(fèi)400元。

　　今后，我區(qū)將建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)確定機(jī)制。城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)一、二、三檔分別按上年度自治區(qū)農(nóng)村常住居民人均可支配收入的1%、上年度城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入的1%和城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入的2%確定，具體收繳金額取整后由自治區(qū)人力資源社會(huì)保障廳、財(cái)政廳、民政廳等部門(mén)在每年7月底前公布。

　　完善門(mén)診統(tǒng)籌政策

　　將一般診療費(fèi)納入門(mén)診統(tǒng)籌最高支付限額之中，允許參保居民每季度或半年在同一個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或者城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所轄的村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站范圍內(nèi)，更換簽約首診就醫(yī)點(diǎn)。完善門(mén)診大病統(tǒng)籌政策，建立參保人員申請(qǐng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專(zhuān)家確定的準(zhǔn)入機(jī)制；在現(xiàn)有基本藥物品種的基礎(chǔ)上，將二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療門(mén)診大病醫(yī)保藥品品種下沉到二級(jí)、一級(jí)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，方便群眾就近就醫(yī)和取藥。

　新生嬰兒落地即可參保

　　按照之前的規(guī)定，如果嬰兒在出生的年度，因病住院治療，并且錯(cuò)過(guò)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)期，不管其母親參加的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，嬰兒都可以用母親的姓名，且按照城鄉(xiāng)居民二檔的標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。但是嬰兒在出生年度的繳費(fèi)期內(nèi)(一般為每年的第四季度)，必須以自己的姓名參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，自愿選擇參保檔次后，才能在下一年度享受醫(yī)保待遇。

　　今后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)會(huì)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)在母親分娩出院前，為新生兒辦理參保登記并由新生兒家屬按規(guī)定繳納當(dāng)年費(fèi)用。新生嬰兒自出生之日起，享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。

　　完善醫(yī)保付費(fèi)方式和結(jié)算體系

　　據(jù)介紹，我區(qū)將建立按病種分值付費(fèi)的總額預(yù)付制度。在地級(jí)市加強(qiáng)總額預(yù)算管理，結(jié)合《疾病和健康問(wèn)題國(guó)際分類(lèi)》(ICD-10)，開(kāi)展病種數(shù)據(jù)分析測(cè)算，會(huì)同衛(wèi)生部門(mén)組織醫(yī)學(xué)專(zhuān)家建立病種分值庫(kù)，逐步實(shí)施總額預(yù)付下的按病種分值付費(fèi)方式。在各縣(市)建立縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院守門(mén)人機(jī)制，實(shí)施住院醫(yī)療費(fèi)用總額包干制度和門(mén)診統(tǒng)籌按人頭包干預(yù)付制度。

　　建立門(mén)診統(tǒng)籌按人頭包干預(yù)付制度。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)范圍內(nèi)參保人數(shù)、人均籌資標(biāo)準(zhǔn)、一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和人口老齡比等指標(biāo)確定門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用總額(含一般診療費(fèi))，將總額分別包干給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在預(yù)留本院包干總額額度后，根據(jù)測(cè)算將剩余額度分別包干給所屬村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。包干經(jīng)費(fèi)80%按季度預(yù)撥給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，剩余20%根據(jù)年底績(jī)效考核結(jié)果兌現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門(mén)診包干經(jīng)費(fèi)進(jìn)行監(jiān)管和預(yù)撥。

　　建立全區(qū)統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度

　　我區(qū)將實(shí)行門(mén)診分級(jí)轉(zhuǎn)診制度，參保居民門(mén)診就醫(yī)，經(jīng)簽約的村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生站轉(zhuǎn)診到簽約的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的，執(zhí)行村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的報(bào)銷(xiāo)比例；參保職工門(mén)診就醫(yī)，經(jīng)簽約基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到簽約二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，執(zhí)行基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例。實(shí)行住院分級(jí)轉(zhuǎn)院制度，除在外省(區(qū)、市)長(zhǎng)期定居和急診急救的參保人員外，凡赴外省(區(qū)、市)就醫(yī)住院的，須經(jīng)所在統(tǒng)籌市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)家小組會(huì)診開(kāi)具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明；除在統(tǒng)籌市區(qū)長(zhǎng)期定居和急診急救的參保人員外，統(tǒng)籌市所轄縣(市)參保人員赴統(tǒng)籌市區(qū)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，須經(jīng)所在縣(市)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)家小組會(huì)診開(kāi)具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明。未按上述規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，自行前往外省(區(qū)、市)或者統(tǒng)籌市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)的，其支付比例另行規(guī)定。

　　醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理費(fèi)用將納入醫(yī)保支付范圍

　　我區(qū)將探索開(kāi)展醫(yī)療護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)，鼓勵(lì)各類(lèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，對(duì)一些長(zhǎng)期需要醫(yī)療護(hù)理的失能老年人開(kāi)展住院醫(yī)療護(hù)理服務(wù)或設(shè)立家庭病床，醫(yī)療服務(wù)和護(hù)理費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍，由醫(yī)保基金和參保人員按照床日定額標(biāo)準(zhǔn)分別支付。

　　與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作

　　按照“政府主導(dǎo)、商業(yè)輔助、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、長(zhǎng)期合作”的原則，我區(qū)將通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制和專(zhuān)業(yè)人員，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同經(jīng)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)。相關(guān)部門(mén)采取邀請(qǐng)招標(biāo)、競(jìng)爭(zhēng)性談判等方式遴選確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，并與之簽定經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議，明確權(quán)利義務(wù)關(guān)系。

　　商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受統(tǒng)籌地政府委托派員進(jìn)駐醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用日常監(jiān)督工作，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出控費(fèi)建議并及時(shí)糾正不當(dāng)醫(yī)療行為。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦服務(wù)中與醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生爭(zhēng)議的，由人力資源社會(huì)保障部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生計(jì)生部門(mén)通過(guò)會(huì)議裁決。人力資源社會(huì)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)承辦商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，對(duì)其違規(guī)行為依照有關(guān)規(guī)定予以處罰。

　　根據(jù)自治區(qū)政府印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度若干意見(jiàn)的通知》，我區(qū)對(duì)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、付費(fèi)方式改革、醫(yī)療保障制度體系建設(shè)等四個(gè)方面進(jìn)一步完善了制度，新規(guī)將于10月1日起施行。自治區(qū)人社廳醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)處負(fù)責(zé)人介紹，此次完善的制度中有許多突破之舉，如城鎮(zhèn)職工在門(mén)診就診也可按規(guī)定享受醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)、新生兒落地參保等。但是具體到報(bào)銷(xiāo)比例、參保流程等，還有待多部門(mén)制定細(xì)則。

http://www.nxnews.net/dz/system/2014/09/11/011054130_01.shtml