城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用報銷比例達(dá)到80% 

 

　　本月起  慶陽、金昌、定西3市率先試點(diǎn)

　　

　　大西北網(wǎng)4月8日訊   據(jù)鑫報報道：昨日，省發(fā)改委、省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳、省人社廳、省民政廳、甘肅保監(jiān)局制定發(fā)布《甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實(shí)施方案（試行）》（以下簡稱《方案》）。甘肅提出，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療基礎(chǔ)上開展城鄉(xiāng)居民大病保險，力爭用3年左右時間，基本建立起覆蓋全省城鄉(xiāng)居民的大病保險制度，解決城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題。

 

　　與此同時，我省提出，在2013年4月底前，在慶陽、金昌、定西3市啟動城鄉(xiāng)居民大病保險試點(diǎn)工作，在2014年3月底前，全省全面啟動城鄉(xiāng)居民大病保險工作。

 

　　錢從哪來——按照人均30元的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌保險資金

 

　　參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合）的參保(合)人員，2013年按照人均30元的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險資金。隨著保障水平和政府基本醫(yī)保補(bǔ)助資金的增加，籌資標(biāo)準(zhǔn)可適當(dāng)調(diào)整。

 

　　資金支付為將大病醫(yī)療保險資金的85%由省級財(cái)政根據(jù)相關(guān)部門的申請，分次直接 劃轉(zhuǎn)到承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)賬戶，其余15%作為年度考核暫留款，經(jīng)考核后結(jié)算。

 

　　誰能受益——城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的所有參保(合)人員

 

　　方案提出，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的所有參保(合)人員。保障范圍為參保（合）城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策常規(guī)報銷后，參保（ 合）人員個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病醫(yī)療保險起付標(biāo)準(zhǔn)的，給予再次報銷。

 

　　下列情況不列入大病醫(yī)療保險資金補(bǔ)償范圍：零售藥店購藥和門診（包含門診慢性病、門診特定 項(xiàng)目等）；應(yīng)當(dāng)由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；各類器官、組織移 植的器官源和組織源；超過省、市（州）價格部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；新型昂 貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進(jìn)口藥品費(fèi)用：如PET-CT、各類膠囊鏡檢查、 靶向治療藥物等；美容、健美項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項(xiàng)目；突發(fā)性 疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；其他按國家規(guī)定需要自理的費(fèi)用。

 

　　能報多少——住院費(fèi)用實(shí)際報銷比例達(dá)到80%

 

　　全省參保（合）的城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人自負(fù)部分達(dá)到起付線5000元的納入大病保險，以個人自負(fù)超過5000元的部分為補(bǔ)償基數(shù)，報銷比例分段遞增。補(bǔ)償基數(shù)0-1萬元（含1萬元）報銷50%；1-2萬元（含2萬元）報銷55% ；2-5萬（含5萬）報銷60%；5萬元以上報銷65％。引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對在市級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，按照市、縣級在規(guī)定報銷比例基礎(chǔ)上分別提高5%和10%比例進(jìn)行補(bǔ)償。報銷額度上不封頂。

 

　　按照“基本醫(yī)保＋大病醫(yī)療保險＋醫(yī)療救助”方式，使城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用實(shí)際報銷比例達(dá)到80%，救助對象住院費(fèi)用實(shí)際報銷比例達(dá)到90%。

 

　　如何報銷——享受大病保險即時結(jié)算服務(wù)

 

　　單次住院合規(guī)的個人自負(fù)費(fèi)用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)及時給予大病醫(yī)療保險費(fèi)用的補(bǔ)償；單次住院合規(guī)的自負(fù)費(fèi)用未超過起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住 院且累計(jì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在結(jié)算年度末按分段報銷比例規(guī)定給予一次 補(bǔ)償。

 

　　城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院分別作為城鄉(xiāng)居民大病保險定點(diǎn)醫(yī)院，大病保險不再另行增設(shè)定點(diǎn)醫(yī)院。由承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立便民服務(wù)窗口，參保 （合）患者出院時享受大病保險即時結(jié)算服務(wù)。

 

　　參保（合）患者需省外異地就醫(yī)的，要按照基本醫(yī)療轉(zhuǎn)診規(guī)定辦理，同時，要告之參保地的承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，所需費(fèi)用由個人先行墊付，由承辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)審 核后報銷。

 

　　承辦方式：建立風(fēng)險調(diào)節(jié)和動態(tài)調(diào)整機(jī)制

 

　　方案對承辦方式作出規(guī)定，由省醫(yī)改辦會同省衛(wèi)生、人力資源社會保障和財(cái)政部門通過公開招標(biāo)方式，選定2家商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦全省大病保險工作。招標(biāo)主要包括凈賠付率、盈利率 、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。中標(biāo)保險機(jī)構(gòu)以保險合同形式承辦大病保險，承擔(dān)經(jīng)營 風(fēng)險，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

 

　　建立風(fēng)險調(diào)節(jié)和動態(tài)調(diào)整機(jī)制。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商業(yè)保險機(jī) 構(gòu)合理運(yùn)行成本及盈利后，仍有結(jié)余的，將結(jié)余部分納入大病保險資金帳戶，用于大病保 險的風(fēng)險調(diào)節(jié)；試行期間，若發(fā)生超支，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的盈利彌補(bǔ)。確因政策性因素超 支或結(jié)余的，可適當(dāng)調(diào)整次年籌資標(biāo)準(zhǔn)。