一項正在中央多個部門間進(jìn)行會簽的文件，有可能成為今后減輕大病患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要制度。
7月19日，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會議審議了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》，并提出要“建立大病保障制度，要把基本醫(yī)保與商業(yè)保險結(jié)合起來，相互銜接、功能互補”。
業(yè)界人士從中解讀到的信息是，此前已經(jīng)在部分地區(qū)試點的“利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)保險，作為大病補充保險”的模式有可能在全國范圍內(nèi)推開。
這也意味著，我國醫(yī)保體系覆蓋13億人之后，要從“普惠”邁向“普惠+特惠”。
據(jù)了解，江蘇省太倉市人力資源和社會保障局與中國人民保險集團(tuán)旗下的中國人民健康保險公司在太倉合作運行了一年多的大病保險模式與官方認(rèn)可的方案最為接近。近日，中國青年報記者特赴江蘇太倉對這一模式的效果進(jìn)行調(diào)查。
向大病患者傾斜，報銷超過80%
8月17日，記者在太倉市第三人民醫(yī)院見到正在陪護(hù)妻子的王建剛，去年春節(jié)的一場車禍讓他和妻子都摔成了重傷，王先生斷了左側(cè)的鎖骨，妻子顧女士由于嚴(yán)重的腦外傷至今仍癱瘓在床。這個不幸的家庭早幾年為給有腎病的兒子治療，已是家徒四壁，這場車禍無異于雪上加霜。
傷還沒好利索，王先生就急忙出院找活干，妻子的搶救費用已經(jīng)花了30多萬元，命是撿回來了，但還需要做一個顱骨的修復(fù)手術(shù)，至少還得花七八萬元。
去年12月的一天，正在工地干活的王先生突然接到了太倉市社保部門的電話，他被告知，由于當(dāng)?shù)貙嵭辛舜蟛”ｋU制度，顧女士12萬元自費的醫(yī)藥費中，可以報銷將近8萬元。
王先生回憶說，那一刻，他真覺得是天上掉了餡餅，他正發(fā)愁上哪兒去籌錢給妻子做下一步治療，現(xiàn)在有了著落。拿了這筆錢，王先生很快為妻子安排了顱骨修復(fù)手術(shù)。術(shù)后，顧女士的病情有了較大的好轉(zhuǎn)。接下來的好消息是，顧女士住院期間，只要醫(yī)療費自費部分超過1萬元，社保部門和保險公司就會啟動補償機制，根據(jù)自費額度進(jìn)行不同比例標(biāo)準(zhǔn)的補償。
據(jù)太倉市人力資源和社會保障局局長陸俊介紹，2011年醫(yī)保資金使用年度，太倉有2604名住院的大病患者像顧女士一樣拿到了大病保險的補償，占當(dāng)?shù)蒯t(yī)保參保人員的千分之四。受益最多的一位患者拿到10.4萬元的大病保險補償。
陸俊提供的另一組數(shù)據(jù)是，2011年醫(yī)保資金使用年度，太倉市住院費用超過15萬元的有207人，由于實行了大病保險制度，這些大病患者的報銷比例幾乎都在80%以上。而在此前，由于不少大病所需的藥物都是自費項目，大病患者報銷的比例只有50%，甚至低于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費用報銷的平均水平。
在陸俊看來，通過大病保險提高大病患者的報銷比例意味著醫(yī)保要在普惠的基礎(chǔ)上實現(xiàn)特惠，向大病患者傾斜，減少他們因病致貧的風(fēng)險。
7月19日，在國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會議上，國務(wù)院副總理兼國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長李克強表示，大病保障是衡量一個國家醫(yī)療保障水平的重要標(biāo)準(zhǔn)。
業(yè)界認(rèn)為，這次會議的標(biāo)桿意義在于，提出了醫(yī)保的新方向：實現(xiàn)?；局?，要謀劃建立大病保險制度。
中國人民健康保險公司總裁李玉泉早已洞悉到這一變化，他說，今年年初出臺的國家“十二五”醫(yī)改方案就已經(jīng)提到，要建立由政府主導(dǎo)，商業(yè)保險機構(gòu)承辦，為參保群眾提供重特大疾病和大額醫(yī)療費用保障的大病保險制度。此次中央層面擬出臺開展大病保險的文件，意味著大病保險制度要全面推開，而且商業(yè)保險機構(gòu)將扮演重要角色。
大病醫(yī)保，錢從哪兒來
經(jīng)濟(jì)學(xué)中有一個以意大利經(jīng)濟(jì)學(xué)家帕累托命名的帕累托改進(jìn)原理，其核心意義是制定一個政策要至少有利于一個利益相關(guān)方，而同時不會對其他利益相關(guān)方造成損害。這個理論也成為當(dāng)下不少改革所秉持的出發(fā)點，在中央層面，也認(rèn)可大病醫(yī)保要符合帕累托改進(jìn)的原則。說到底，就是在不增加老百姓負(fù)擔(dān)的前提下，如何推進(jìn)大病醫(yī)保？
太倉市副市長周文彬說，事實上，在推行大病醫(yī)保之前，太倉市也試點了一系列的政策來減輕大病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，比如，對一些重大疾病放寬保險賠付的比例和范圍，或是對交不起住院押金患者由醫(yī)?；疬M(jìn)行擔(dān)保，但相比大病患者高額的醫(yī)療費，這些幫助只是杯水車薪，所以當(dāng)?shù)匾惨恢痹诳紤]通過什么渠道來救助大病患者。
一系列的制度需要設(shè)計：哪些人群需要被大病保險覆蓋，能不能不增加老百姓負(fù)擔(dān)，盤活現(xiàn)有醫(yī)保資金的結(jié)余，能不能引入商業(yè)保險機構(gòu)，引入商業(yè)保險機構(gòu)之后如何約束和監(jiān)管……
陸俊說，經(jīng)過一年多的調(diào)研，太倉市首先確定，對住院的、自負(fù)費用超過1萬元以上的患者開始啟動大病保險，根據(jù)自負(fù)費用數(shù)額的不同，再設(shè)定相應(yīng)的報銷比例，自負(fù)費用越高，報銷比例越高，最高可以報銷82%，而且在金額上沒有封頂線。
有了對大病報銷的比例，社保部門又根據(jù)醫(yī)院提供的三年的數(shù)據(jù)，算出了太倉大病保險報銷需要的金額一年大概在兩千萬元。
錢從哪里來？太倉市決定，政府和老百姓都不用新增投入，從醫(yī)保結(jié)余中籌集。2011年年度，太倉社保部門從醫(yī)保資金中籌集了2168萬元，以城鎮(zhèn)職工每人每年50元、城鄉(xiāng)居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，為全市所有參保人員購買了大病補充醫(yī)療保險。
陸俊說，這只相當(dāng)于全市當(dāng)年醫(yī)保資金累計結(jié)余的3%，差不多是累計資金的一個利息錢，絲毫不影響醫(yī)保資金的安全性，卻在當(dāng)年使2604名大病患者獲益。
根據(jù)一些學(xué)者的測算，以目前大部分地區(qū)的醫(yī)保資金的結(jié)余額來看，太倉模式完全可以復(fù)制，老百姓和政府無需再投入，靠醫(yī)保結(jié)余的統(tǒng)籌完全可以覆蓋大病保險所需金額。
找到了錢的出處，又該怎么運作？按照傳統(tǒng)的模式，就應(yīng)該在社保局下面設(shè)立一個新的機構(gòu)，專門負(fù)責(zé)大病保險?？稍黾訖C構(gòu)、增加人，政府都需要投入。太倉的方案是，用籌集到的資金向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務(wù)。一旦大病患者的自負(fù)比例達(dá)到報銷標(biāo)準(zhǔn)，社保部門和保險公司的聯(lián)合辦公室就啟動大病保險程序。
在今年兩會期間，全國政協(xié)委員、中國人民保險集團(tuán)董事長吳焰就曾建言，在社會保障體系建設(shè)中，發(fā)揮商業(yè)保險的作用，有利于降低社會管理成本，提高社會保障水平。在他看來，運用現(xiàn)代金融保險工具，發(fā)揮“經(jīng)濟(jì)杠桿”效用，可以做到政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢，但保障水平大幅提高。作為商業(yè)保險公司，近幾年，中國人保和旗下的中國人民健康保險公司都在尋找與國家醫(yī)療保障體系建設(shè)合作的可能，進(jìn)行了多方面、各種形式的探索實踐。
在一些學(xué)者看來，太倉的模式，比較符合帕累托改進(jìn)原理，政府、老百姓以及商業(yè)機構(gòu)都沒有增加投入，卻通過商業(yè)模式的運作使老百姓得到了實惠。
商業(yè)保險公司扮演什么樣的角色
去年剛畢業(yè)的臨床專業(yè)女生陸丹，目前受聘于中國人民健康保險公司江蘇分公司和太倉市人社局保險基金結(jié)算中心大病醫(yī)保聯(lián)合辦公室。她和其他7名專業(yè)背景相同的同事的工作就是奔波在太倉的27家醫(yī)保定點醫(yī)院，一面向住院患者宣講大病醫(yī)保的政策，一面核實住院病人的真實性，同時也巡查醫(yī)院有沒有掛床等現(xiàn)象。
而且她所服務(wù)的這個聯(lián)合辦公室，定期還要聘請醫(yī)療專業(yè)委員會對醫(yī)院的病例、處方進(jìn)行抽查，看看有沒有過度治療的問題。
陸丹說，據(jù)她所知，在法國等醫(yī)保制度較為完善的國家，保險公司的員工必須經(jīng)常出入醫(yī)院，檢查醫(yī)院在醫(yī)療費的使用上有沒有“跑冒滴漏”現(xiàn)象。而在我國，保險公司監(jiān)督醫(yī)院是否過度治療才剛剛開始，所以陸丹絕大部分的工作還只是宣講政策。
如果僅從2011年的收益來看，接太倉大病保險的活兒，對中國人民健康保險公司來說并不是筆掙錢的買賣。按照當(dāng)時招標(biāo)的條件，太倉市社保部門對保險公司定下的原則是“保本微利”，允許保險公司有4.5%左右的成本，收益不超過5%，折算下來也就是100萬元左右，這筆錢剛剛夠保險公司的運營成本。
如果今后太倉模式要在更大范圍內(nèi)推行，那么如何吸引保險公司來參與這項不太掙錢的買賣？
李玉泉認(rèn)為，大病醫(yī)保不同于其他的商業(yè)健康保險，具有準(zhǔn)公共服務(wù)產(chǎn)品的屬性，因為不允許進(jìn)行風(fēng)險篩選，實際上風(fēng)險管控的難度更大。但對保險公司來說，也并不是完全沒有空間，如，可以發(fā)揮保險公司在精算、理賠和健康管理等方面的優(yōu)勢，一方面實現(xiàn)保本微利，另一方面可以有針對性地研發(fā)與大病保險制度相配套的保險產(chǎn)品，為參保群眾提供健康保險和健康管理服務(wù)。
在一些學(xué)者看來，保險公司未來的空間是開展商業(yè)健康保險和健康管理、服務(wù)，幫助參保人群提升健康水平，幫助其預(yù)防疾病、少得病，同時也利于減少基金支出。
也有學(xué)者預(yù)測，國家如果推行“利用基本醫(yī)保基金購買商業(yè)大病保險”模式的話，一定會要求引入市場競爭機制，遴選優(yōu)質(zhì)的保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險，那么未來大病保險是否也會成為各家保險機構(gòu)非理性爭奪的領(lǐng)地？對此，也有業(yè)界人士建議，國家層面也應(yīng)該同步出臺大病醫(yī)保的準(zhǔn)入和退出機制，并加強監(jiān)管。
